Alkoholkrankheit

Synonyme: Alkoholismus, Alkoholabusus, Alkoholabhängigkeit, Alkoholsucht

Definition

Alkoholkrankheit

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Die Alkoholkrankheit ist eine psychische und physische Alkoholabhängigkeit, die durch schleichende Toleranzentwicklung, unkontrollierbares Trinkverhalten, und immer schwerer werdenden Abstinenzsymptomen gekennzeichnet ist.

Nach Jellinek werden bei der Alkoholkrankheit 5 Formen unterschieden:

  • "Alpha" = Konflikttrinker, kein Kontrollverlust
  • "Beta" = Gelegenheitstrinker, kein Kontrollverlust
  • "Gamma" = Gewohnheitstrinker, Kontrollverlust, evtl. noch Abstinenzfähig
  • "Delta" = Spiegeltrinker = muss immer einen gewissen Blutalkoholspiegel aufrechterhalten, physische Abhängigkeit, AbstinenzUNfähig
  • "Epsilon" = Episodisch mit Kontrollverlust

Ätiologie

Alkoholkrankheit

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Die Ätiologie der Alkoholkrankheit wird als multifaktoriell angesehen.

  • Genetische Faktoren: Verwandte 1. Grades von Alkoholkranken haben ein 4-5fach erhöhtes Risiko für Alkoholabusus oder -abhängigkeit [26]. Genetische Faktoren machen bei Zwillingsstudien ca. 50% für das Risiko, an einer Alkoholkrankeit zu erkranken, aus [27].
  • Umweltfaktoren
  • Psychosoziale Faktoren

Epidemiologie

Alkoholkrankheit

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  • Von 12% der 12- bis 15-Jährigen und fast der Hälfte der 16- bis 19-Jährigen in Deutschland werden mindestens einmalige monatliche Trinkanlässe mit Intoxikation berichtet [5]
  • Etwa 22% der 18- bis 59-jährigen Erwachsenen in Deutschland trinkt Alkohol in einem Ausmaß, in dem auf Dauer Folgeschäden zu erwarten sind [5].
  • ca. 1,6 Mio. der Erwachsenen sind nach DSM-IV-Kriterien in Deutschland alkoholabhängig [5]
  • 390.000 Alkoholabhängige und 380.000 Personen mit schädlichem Alkoholgebrauch in Deutschland werden pro Jahr mindestens einmal im Allgemeinkrankenhaus, 1.3 Millionen Abhängige und 1.8 Millionen mit schädlichem Gebrauch bei einem niedergelassenen Arzt behandelt [34]
  • jeses 4.-5. Gewaltdelikt in Deutschland geschieht unter Alkoholeinfluss [5]
  • bei jedem 9. tödlichen Verkehrsunfall in Deutschland war Alkohol im Spiel [5]
  • die Gesamtkosten für alkoholbezogene Krankheiten in Deutschland werden auf knapp 20 Mrd. Euro jährlich geschätzt [5]
  • jährlich fallen etwa 42000 Todesfälle in Deutschland zu Lasten des Alkoholkonsums [5]
  • in den USA lag die Prävalenz des Alkoholabusus auf Lebenszeit bzw. innerhalb der letzten 12 Monate zwischen 2001 und 2002 bei 17.8 bzw. 4.7%. Die Prävalenz der Alkoholabhängigkeit lag bei 12.5 bzw. 3.8% [4]

Differentialdiagnosen

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Anamnese

Alkoholkrankheit

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In der Anamnese der Alkoholkrankheit sind folgende Fragen von Bedeutung:

Zunächst sollte der Patient nach dem Alkoholkonsum (CAVE: Wird von Patienten oft negiert oder verharmlost) befragt werden: seit wann, wieviel, bei welchen Gelegenheiten, Kontrollverlust?

Die Fremdanamnese (Partner, andere Angehörige) ist oft hilfreicher als Eigenanamnese.

Eine sehr hohe Treffsicherheit (Sensitivität 93%, Spezifitiät 73%) weist der CAGE-Test auf. Werden mindestens 2 der folgenden Fragen mit "ja" beantwortet, dann ist eine Alkoholabhängigkeit sehr wahrscheinlich:

  • "Hatten Sie jemals das Gefühl, dass Sie weniger trinken sollten?" (Cut Down)
  • "Haben Sie sich jemals belästigt oder gekränkt gefühlt, wenn jemand Sie auf Ihr Trinkverhalten angesprochen oder Sie kritisiert hat?" (Annoyed)
  • "Hatten Sie jemals Schuldgefühle wegen Ihres Trinkens?" (Guilt)
  • "Haben Sie jemals morgens Alkohol getrunken um sich zu beruhigen oder in die Gänge zu kommen?" (Eye Opener)

auch möglich: LAST (Lübecker Alkoholismus Screening Test):

  1. Sind Sie immer in der Lage, Ihren Alkoholkonsum zu beenden, wenn Sie das wollen?
  2. Haben Sie schon einmal das Gefühl gehabt, dass Sie Ihren Alkoholkonsum verringern sollten?
  3. Haben Sie schon einmal wegen Ihres Alkoholtrinkens ein schlechtes Gewissen gehabt oder sich schuldig gefühlt?
  4. Haben Ihre (Ehe-)Partner oder Ihre Eltern oder andere nahe Verwandte sich schon einmal über Ihr Trinken Sorgen gemacht oder sich beklagt?
  5. Haben Sie wegen des Trinkens einmal Probleme am Arbeitsplatz bekommen?
  6. Ist Ihnen schon einmal gesagt worden, Sie hätten eine Störung der Leber (z.B. Fettleber oder Leberzirrhose)?
  7. Waren Sie einmal in einem Krankenhaus wegen Ihres Alkoholkonsums?


Jede "Ja"-Antwort der Fragen 2 bis 7 wird mit 1 Punkt gewertet, bei Frage 1 wird eine "Nein"-Antwort mit 1 Punkt bewertet. Bei 2 oder mehr Punkten ein liegt Alkoholmissbrauch oder -abhängigkeit vor.

zudem sollte erfragt werden (Eigen- UND Fremdanamnese):

  • Magen-Darm-Störungen, morgendlicher Brechreiz, Appetitmange?
  • Erhöhte Reizbarkeit? verminderte Impulskontrolle? 
  • Schlafstörungen?
  • Reduzierter Allgemeinzustand
  • Konzentrationsmangel, Vergesslichkei?
  • Leistungseinbußen?
  • Störungen des sexuellen Interesses? Potenzprobleme?
  • Alkoholprobleme in der Familie?
  • Abusus anderer Substanzen?
  • Medikamente?
  • psychiatrische Probleme? Angst? Depressionen? (hohe Komorbidität; unbedingt abklären!)
  • Erkrankungen?

Diagnostik

Alkoholkrankheit

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Die diagnostischen Möglichkeiten bei einer Alkoholkrankheit umfassen:

Sorgfältige Eigen- und Fremdanamnese.

  • Definition der Abhängigkeit nach ICD-10 bei 3 oder mehr der folgenden Kriterien über einen Zeitraum von 12 Monaten:
  1. Starker Wunsch oder Zwang, das Suchtmittel zu konsumieren
  2. Eingeschränkte Kontrolle über Beginn, Beendigung und Menge des Konsums
  3. Entzugserscheinungen bei Reduktion oder Beendigung des Konsums;
  4. Konsum, um die Entzugsymptome zu mildern
  5. Toleranzentwicklung: Um eine gleichbleibende Wirkung zu erzielen, sind zunehmend höhere Dosen erforderlich
  6. Zunehmende Vernachlässigung anderer Aktivitäten und Interessen zugunsten des Konsums Anhaltender Konsum trotz des Nachweises von Folgeschäden

körperliche Untersuchung:

  • Blutdruck, evtl. erhöht, Tachykardie möglich
  • Alkoholgeruch
  • Gerötete Konjunktiven; ödematöses, oft gerötetes Gesicht, mit Teleangiektasien, auch fahl möglich, evtl. Rhinophym
  • Typische Hautveränderungen (z.B. Teleangiektasien, Palmarerythem, "Geldscheinhaut", Psoriasis, Nägelveränderungen)
  • Tremor der Hände
  • erhöhte Schweißneigung besonders der Hände
  • Gangunsicherheit
  • Typischer Habitus ("Bierbauch", im Gegensatz zur Atrophie der Schulter- und/oder Beinmuskulatur)
  • Hepatosplenomegalie
  • Vibrationsempfinden oft ↓ (PNP)

Labor:

Ggf. Abdomen-Sonographie (Hepatomegalie? Zirrhose?)


Klinik

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Bei der Alkoholkrankheit ist zu unterscheiden zwischen

  • der akuten Alkoholintoxikation
  • dem drohenden oder manifesten Alkoholentzugsdelir
  • den langfristigen Symptomen der Alkoholkrankheit, wie sie z.B. hausärztlich ambulanten Bereich vorkommen können.

In diesem Beitrag wird nur auf Letzteres eingegangen werden (Alkoholdelir und akute Intoxikation existieren als eigenständige Krankheitsbilder; siehe dort).

Die klinische Präsentation der Alkoholkrankheit ist sehr vielgestaltig. Fast alle diese Symptome können auch andere Ursachen haben, eine genaue Abklärung, auch von Komorbiditäten, ist wichtig!

Häufig sind:

  • Angst- und Unruhezustände
  • Appetitlosigkeit, Übelkeit, Brechreiz
  • Abgeschlagenheit, Schlaflosigkeit, Gewichtsverlust
  • Schwitzen und Tremor, Gesichtsrötung
  • Hypertonie
  • Kollapsneigung
  • Völlegefühl, Meteorismus, Singultus, Atemnot
  • Störungen von Libido und Potenz
  • Tachykardie, Palpationen
  • Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Interessenlosigkeit, Reizbarkeit
  • Gerötete Konjunktiven; ödematöses, oft gerötetes Gesicht, mit Teleangiektasien, auch fahl möglich, evtl. Rhinophym
  • Typische Hautveränderungen (z.B. Teleangiektasien, Palmarerythem, "Geldscheinhaut", Psoriasis, Nägelveränderungen)
  • Tremor der Hände
  • erhöhte Schweißneigung besonders der Hände
  • Gangunsicherheit
  • Typischer Habitus ("Bierbauch", im Gegensatz zur Atrophie der Schulter- und/oder Beinmuskulatur)
  • Hepatosplenomegalie
  • Vibrationsempfinden oft ↓ (PNP)

Therapie

Alkoholkrankheit

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Eine Therapie der Alkoholkrankheit ist nur bei motivierten Patienten erfolgversprechend.

3-Stufen-Modell:

Klassischerweise ist bei körperlich abhängigen Patienten zunächst eine "Entgiftung" notwendig, um anschliessend eine Entwöhungsbehandlung durchzuführen (Ausnahme: Medizinische Notwendigkeit z.B. im Rahmen eines Krankenhausaufenthaltes aus anderer Ursache). Anschließend sollte eine Rückfallprophylaxe erfolgen

Entgiftung:

  • Die Entgiftung ist  ambulant möglich, jedoch nur wenn Compliance und engmaschige, tägliche Betreuung  gewährleistet sind
  • Meistens wird sie jedoch stationär durchgeführt
  • abrupte Beendigung des Alkoholkonsums
  • sie sollte unter Überwachung der Vitalfunktionen stattfinden
  • Medikamente zur Delirprophylaxe, in täglich reduzierter Dosierung:
  • Clomethiazol initial 384-768mg p.o. max. 1152-1536mg in den ersten 2h, dann max. 384mg alle 2h, max. 14 Tage
  • Clonidin initial 0,15-0,6mg, max. 0,9mg i.v., dann 0,3-4mg/d, max. 10mg/d
  • Benzodiazepine: Diazepam 30-60mg/d p.o., Lorazepam 0,5-2,5mg/d p.o. max.7,5mg/d
  • Flüssigkeits- und Elektrolytsubstition, Vitaminsubstition (v.a. Vit.B12 und Folsäure)
  • Krampfanfallprophylaxe ggf. mit Carbamazepin ini 200-400mg/d p.o.

Langfristige Therapiemöglichkeiten zur Entwöhnungsbehandlung:

  • hausärztliches Gespräch (CAVE: Co-Alkoholiker-Verhalten bzw. Bagatellisierung von Seiten des Arztes), Veränderungsbereitschaft des Patienten erfragen und eruieren, Vereinbarungen treffen und einhalten.
  • hausärztliche strukturierte Kurzintervention
  • folgende Psychotherapeutische Verfahren werden empfohlen, teils in Kombination [34]:Psychoedukation, Motivierende Gesprächsführung, Klassische Verhaltenstherapeutische Verfahren, Kognitiv-behaviorale Therapie, Soziales Kompetenztraining, Verhaltensverträge, Kontingenzmanagement, Psychodynamische Therapien, Klientenzentrierte Gesprächspsychotherapie, Paar- und Familientherapie
  • Selbsthilfegruppen, z.B. Anonyme Alkoholiker
  • evtl. in Kombination mit Medikamenten (s.u.)
  • eine gleichzeitige Therapie von Komorbiditäten muss erfolgen! Häufig sind Angststörungen, affektive Störungen, schizophrene Psychosen, Persönlichkeitsstörungen und Abusus/Abhängigkeit von anderen Substanzen
  • stationäre Rehabilitation (Entwöhnungsbehandlung) in einer Fachklinik mit einer Dauer von 6-12 Wochen oder länger, wenn [34]:
  1. gravierende Störungen im körperlichen, psychischen oder sozialen Bereich vorliegen
  2. keine ausreichende Unterstützung aus dem sozialen Umfeld kommt
  3. keine berufliche Integration besteht
  4. keine stabile Wohnsituation gegeben ist
  5. wiederholte Rückfälle während der ambulanten oder teilstationären Postakutbehandlung vorgekommen sind
  • teilstationäre oder ambulante Behandlung mit einer Dauer von 6-12 Monaten, wenn [34]:
  1. das soziale Umfeld eine ausreichend stützende Qualität bietet (z.B. eine stabile Wohnsituation)
  2. im sozialen Umfeld keine destruktiven oder pathogenen Einflüsse vorherrschen (z.B. stabile Partner- bzw. Familiensituation)
  3. die Fähigkeit zur aktiven Mitarbeit und zur Einhaltung des Behandlungsplans (unter Abstinenz von Alkohol) gegeben ist
  4. die Patienten diese Behandlungsform präferieren
  • Ergo- und Arbeitstherapie [34]: Einübung und abgestufte Belastung des Patienten zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit
  • Sozialtherapie [34]: Ziel: Veränderung ungünstiger sozialer Verhältnisse und Regelung der sozialen
    Belange wieder eigenverantwortlich.
  • in Kombination zu anderen Therapien: Körpertherapien, z.B. Entspannungstechniken, Progressive Muskelrelaxation etc.

Rückfallprophylaxe:

eine Nachsorge sollte 6-12 Monate erfolgen [34]! Zusätzlich können Medikamente angewandt werden.

Medikamente: hier ist immer das Problem der Compliance! Viele Alkoholiker setzten eigenständig die Medikamente ab.

  • Naltrexon: blockert den μ-Opioidrezeptor, der bei Verlangen nach Alkohol eine Rolle spielt. Naltrexon verringert die Rückfallquote, das Craving und verlängert das Zeitintervall bis zum ersten alkoholischen Getränk [6]. In Deutschland für die Therapie der Alkoholabhängigkeit nicht zugelassen, nur off-label-use [34]! NW: Schwindel, Kopfschmerzen und Benommenheit, die im Laufe der Therapie nachlassen. Zudem können sich die Leberenzyme erhöhen, daher sollten diese in Intervallen kontrolliert werden. Nicht bei Lebererkrankungen und Opioidmedikation oder -abusus. Dosierung: 50mg/Tag; auch Depotpräparate i.m. sind auf dem Markt
  • Acamprosat: Dosierung 666mg 3 x tgl. In Studien kontroverse Ergebnisse bezüglich der Wirksamkeit. Z.B. wurde ein moderater Therapieeffekt, der zwischen 7 % und 13 % über dem Plazebo-Effekt lag, in einer Studie nachgewiesen [34] Als adjuvante Pharmakotherapie im Rahmen eines psychosozialen Gesamtbehandlungsplans empfohlen [34]. Die Behandlung sollte über 12 Monate erfolgen und bei einem
    Rückfall nicht unterbrochen werden [34]. NW: Durchfall, Nervosität und Erschöpfungszustände, die sich im Laufe der Therapie bessern. Exkretion über die Nieren, daher Anpassung bei Niereninsuffizienz. Besonders bei Patienten mit Lebererkrankungen.
  • Disulfiram: inhibiert die Aldehyd-Dehydrogenase und verhindert den Abbau des ersten Metaboliten des Alkohols, Acetaldehyd. Durch die Akkumulation von Acetaldehyd kommt es zu Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Hypotension, Palpitationen und Dyspnoe. In den aktuellen AWMF-Leitlinien generell nicht empfohlen zur Pharmakotherapie bei Alkoholabhängigkeit [34]. Dosierung anfangs 500mg pro Tag für 2 Wochen, anschließend 250mg pro Tag Erhaltungsdosis (evtl. 125mg, je nach NW). Disulfiram wirkt nach dem Absetzen noch ca. 2 Wochen. Nicht bei akuter Alkoholintoxikation. NW: teils schwere Hepatitis und Leberversagen möglich; Kontrolle der Leberwerte! Besonders bei motivierten Patienten indiziert, da das Medikament sonst einfach selbständig abgesetzt wird.
  • evtl. Topiramat, das in mehreren Studien als effektiv getestet wurde [z.B. 7]. Langsame Dosissteigerung über mehrer Wochen von 50mg/Tag bis 2 x 150mg/Tag. NW: Parästhesien, Anorexie, Geschmacksverlust, Gedächtsnisprobleme, selten akutes Engwinkelglaukom.

Komplikationen

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Zu den Komplikationen der Alkoholkrankheit gehören:

  • erhöhte Mortalität bezüglich Herzinfarkt oder Angina pectoris bei >3 Drinks/Tag [10]
  • Patienten mit >2 Drinks/Tag haben ein 1,5-2fach erhöhtes Risiko für einen Hypertonus im Vergleich zu Nichttrinkern [11]
  • Alkoholkonsum von >60mg/Tag erhöhte ein einer Metaanalyse das Risiko für ischämischen und hämorrhagischen Schlaganfall mit einem insgesamten relativen risiko von 1,64 [12]
  • bei schwerem Alkoholkonsum gibt es mehr Patienten mit Vorhofflimmern als bei Nichttrinkern [13]
  • bei, Frauen, die ca. >3 Drinks/Tag zu sich nehmen, steigt das Risiko für ein Mammakarzinom, wobei sich eine Dosis-Wirkung-Besziehung schon bei leichtem Alkoholkonsum zeigt [15]
  • das Risiko für Plattenepithelkarzinome der  Mundhöhle, des Pharynx, Larynx steigt linear mit dem Alkoholkonsum; eine sichere Schwelle wurde nicht ausgemacht [16]. Das Risiko bleibt für 10 Jahre nach Abstinenz erhöht; erst nach 20 Jahren entspricht es wieder dem der Allgemeinbevölkerung [17]
  • das Risiko für ein Plattenepithelkarzinom des Ösophagus (aber nicht Adenokarzinom) ist ebenfalls erhöht [18]. Bereits bei Gelegenheitstrinkern und 1 Drink/Tag steigt diese um 12 bzw. 37%, bei Alkoholkrankheit drastisch [19].
  • es gibt Hinweise dafür, dass das Risiko für ein Pankreaskarzinom bei schwerem Alkoholkonsum (>5 Drinks/Tag) steigt [20]
  • das Risiko für ein hepatozelluläres Karzinom ist erhöht [21]
  • Fettleber
  • Fettleberhepatitis
  • zur Leberzirrhose kann es kommen ab >5 Drinks/Tag bei Männern [22]
  • akute und chronische Pankreatitis
  • Osteoporose [23]
  • Fetales Alkoholsyndrom bei Alkoholkrankeit während der Schwangerschaft
  • Unfälle: Stürze, Ertrinkungstod, Verbrennungen, Hypothermie und Verletzungen [24]
  • Suizide sind häufiger bei Alkoholkranken [25]
  • Wernicke - Enzephalopathie durch Thiaminmangel. In einer Studie waren die typischen Hirnläsionen bei 12,5 % von Patienten mit Alkoholmißbrauch autoptisch nachweisbar [29]
  • Korsakoff-Syndrom durch Thiaminmangel: Gedächtnisdefizite, Apathie. Ca. 80% der Patienten mit einer Epidode einer Wernicke-Enzephalopathie entwickeln die typischen Gedächtnisdefizite eines Korsakoff-Syndroms [28]
  • eine Kognitive Dysfunktion liegt bei 50-70% bei Alkoholkranken vor [30]
  • eine Alkoholische zerebelläre Dysfunktion mit dem Hauptsymptom der Gangataxie kann vorkommen
  • die Marchiafava-Bignami-Krankheit ist eine seltene Komplikation der Alkoholkrankheit mit Degeneration des Corpus callosum und der angrenzenden weißen Substanz
  • eine periphere Polyneuropathie wurde mit einer Prävalenz von 32% der Alkoholikern angegeben [31]
  • akute und chronische Myopathien kommen bei fast 50% der ambulanten Alkoholiker und 60% der stationären Patienten vor [32]
  • Daten dazu, ob das Risiko für ein Kolorektales Karzinom steigt, sind inkonsistent.

Zusatzhinweise

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Ein Alkoholkonsum in geringen Mengen (natürlich nicht bei der Alkoholkrankheit) kann auch protektiv wirken:

Einige prospektive Kohortenstudien konnten nachweisen, daß gemäßigter Alkoholkonsum im Vergleich zu schwerem oder keinem Alkoholkonsum das Risiko der koronaren Herzkrankheit (KHK) um 40-70% senken kann [9].

Eine Metaanalyse von 34 Studien fand heraus, daß die Mortalität von Frauen, die ein alkoholisches Getränk täglich tranken und die von Männern, die 2 pro Tag tranken, im Vergleich zu Nichttrinkern um 18% reduziert wird. Mehr als 2 alkoholische Getränke täglich bei Frauen und 3 bei Männern sind allerdings mit einer erhöhten Mortalität assoziiert [8]

Es wird derzeit kontrovers diskutiert, ob es - in kleinen Mengen - gesünder ist, Rotwein zu trinken oder ob die Art des Alkohols egal ist. Eine Metaanalyse über 13 Kohortenstudien fand heraus, daß sowohl Wein als auch Bier in geringen Mengen protektiv wirken können, wobei der Effekt für Wein etwas mehr ausmachte (relative Risikoreduktion von 32 versus 22%) [14]


Literaturquellen

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