Akutes Nierenversagen

Synonyme: Akute Niereninsuffizienz, ANI, ANV, acute kidney injury

Definition

Akutes Nierenversagen

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Das akute Nierenversagen (acute kidney injury) bei Kindern bedeutet einen plötzlichen Ausfall der Nierenfunktion mit Erhöhung der Retentionsparameter (Kreatinin, Harnstoff) sowie Störungen im Flüssigkeits-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt. Das akute Nierenversagen ist prinzipiell reversibel, entwickelt sich innerhalb von Stunden bis zu 4 Wochen und kann bei vorher normaler Nierenfunktion, aber auch bei bereits chronisch eingeschränkter Nierenfunktion auftreten. Man unterscheidet ein prärenales, renales und postrenales Nierenversagen.


Ätiologie

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Folgende Ursachen [1] können zu einem akuten Nierenversagen führen:

Prärenal :

  • akute Flüssigkeitsverluste
  • Hypotonie
  • Kreislaufschock, Asphyxie → 35% des kindlichen ANV (v.a. Neugeborene und Säuglinge)
  • Herzinsuffizienz
  • Sepsis
  • Traumata
  • Medikamente (z.B. ACE-Hemmer)

Renal :

  • Hämolytisch-urämisches Syndrom → 53% des kindlichen ANV (v.a. Kinder von 1-5 Jahren)
  • akute Tubulusnekrose
  • toxisch (z.B. NSAR, Aminoglykoside, Vanco-mycin)
  • Glomerulonephritiden → 10% des kindlichen ANV
  • Nierenvenenthrombose
  • Autoimmunerkrankungen
  • systemische Vaskulitiden
  • Blutungen

Postrenal :

  • angeborene Mißbildungen der ableitenden Harnwege (z.B. Urthraklappen, Ureterozele)
  • Harnleitersteine
  • entzündliche Veränderungen der Harnwege
  • Narbenverziehungen der Harnwege
  • vesikouretaleraler Reflux
  • Tumore
  • Blutkoagel

Epidemiologie

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Zur Inzidenz des akuten Nierenversagens existieren bisher nur wenige Studien.

In der ESPED ( Epidemiologische Untersuchung seltener pädiatrischer Erkrankungen in Deutschland) von 1993/1994 zeigt sich eine das akute Nierenversagen bei Kindern mit einer geschätzten Inzidenz von 25 Patienten/ 1 Million Kinder und Jugendliche in Deutschland [1;9].

Im intensivmedizinischen Bereich findet sich eine Inzidenz von 1-6% [1], wobei in der Neonatologie noch höhere Prozentzahlen anzunehmen sind.


Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Beim akuten Nierenversagen sind folgende Informationen von Bedeutung:

  • bekannte Niereninsuffizienz?
  • Verminderung der Urinmenge/Frequenz des Wasserlassens?
  • Vermehrtes Wasserlassen?
  • Wassereinlagerungen, Ödeme?
  • plötzliche Gewichtszunahme?
  • Luftnot?
  • Herzstolpern?
  • Bluthochdruck?
  • Herzerkrankungen bekannt?
  • Begleiterkrankungen (Diabetes mellitus)?
  • Fieber?
  • vorangegangene Infekte?
  • Medikamenteneinnahme?
  • Konzentrationsstörungen?
  • Krampfanfälle?
  • Übelkeit, Erbrechen und Kopfschmerzen?
  • Tumorleiden?
  • Muskelkrämpfe?
  • Gangunsicherheit?

Diagnostik

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Zur diagnostischen Abklärung des akuten Nierenversagens bei Kindern ist relevant:

  • Anamnese (Risikofaktoren, Grunderkrankungen, Infekte, Urinmenge pro Tag?)
  • körperliche Untersuchung (Gewicht, Hydratation, Palpation von Niere, Blase, RR, Herzfrequenz, foetor uraemicus?)
  • Allgemeines Labor: BB (z.B. Infekt, Anämie, HUS)?, Nierenretentionsparameter,Na/Hyponatriämie, Kalium/ Hyperkaliämie, Phosphat/ Hyperphosphatämie, CK, LDH, Lipase, Harbsäure, Albumin,Elektrophorese, CRP, Gerinnung, BZ
  • evtl. virologische Diagnostik (z.B. CMV, EBV, Hantavirus, HIV)
  • Urinproduktion/24hbestimmen
  • Kreatinin und Harnstoff im Serum erhöht, Cystatin C (sensitiv für ANV, aber teuer)
  • Kreatininclearance (bei Kindern Einschränkung der Kreatininclearance <10ml/min/1,73 m2 KO/d bei Neugeborenen und <1ml/kg KG/h bei Säuglingen [1]).
  • Urin: Urinstatus, Urinsediment mit Mikroskopie (Osmolalität, Na, Urin/Plasmaosmolalität, fraktionelle Natriumexkretion)
  • Blutgase (metabolische Azidose)
  • Spezialuntersuchungen: Blutausstrich/ Fragmentozyten z.A. HUS, Blutkultur, C3/C4, Anti-streptokokkenantikörper im Serum z.A. Poststreptokokken-GN, Anti-GBM-Antikörper im Serum z. A. Goodpasture-Syndrom, Immunglobuline, anti-DNAse, ANA, ANCA
  • EKG
  • Röntgen-Thorax: evtl. Herzvergrößerung und Lungenödem
  • evtl. Echokardiographie (Pericarderguß?)
  • Sonographie der Nieren: Morphologie, Größe, Hydronephrose?
  • Duplexsonographie (Perfusionsstörungen), evtl. Angio-MRT Nierengefäßthrombose?) oder Angio-Spiral-CT (Abflußhindernis?)
  • Evtl. perkutane Nierenbiopsie
  • Neurologische Zusatzuntersuchung: Gang- und Standversuche, Reflexstatus, psychomotorische Evaluation, EEG (epilepsietypische Potentiale?)

Klinik

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Das akzte Nierenversagen verläuft bei Kindern häufig zunächst asymptomatisch!

Symptome des ANV können sein [1;2]:

  • Leitsymptom: Oligurie (Diurese <0,5ml/kg KG/h / < 300ml/m2/d) oder Anurie(Diurese <0,2 ml/kg KG/h / <100ml/m2/d)
  • Leitsymptom kann auch fehlen!, manche ANV sind normo- oder polyurisch (Diurese > 4ml/kg KG/h / > 1200ml/m2/d)
  • Anstieg harnpflichtiger Substanzen im Serum
  • Hyperhydratation
  • metabolische Azidose
  • arterielle Hypertonie
  • Hyperkaliämie → Herzrhythmusstörungen
  • Herzinsuffizienz
  • Perikarderguß
  • Lungenödem
  • Hirnödem
  • Foetor uraemicus
  • zerebrale Krampfanfälle
  • Übelkeit
  • Erbrechen
  • Kopfschmerzen
  • Störung von Konzentration, Orientierung, Aufmerksamkeit und Vigilanz (Somnolenz bis Koma)
  • delirante Symptome
  • Myoklonien
  • flapping tremor
  • generalisierte tonisch-klonische Anfälle
  • flüchtige Halbseitensymptome (Hemianopsie, Hemiparese)
  • gesteigerte Muskeleigenreflexe
  • extrapyramidale Zeichen: hyperkinetisch-choreatiform
  • cerebelle Zeichen: Intentionstremor, Ataxie, Asynergie, Dysmetrie

Therapie

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Die Behandlung des akuten Nierenversagens bei Kindern umfasst :

  • Intensivmedizinische Behandlung
  • Therapie der Grunderkrankung
  • Beseitigung der ausklösenden Ursache und von Obstruktionen der ableitenden Harnwege
  • Absetzen nephrotoxischer Medikamente
  • Hochkalorische parenterale Ernährung
  • Dosisanpassung aller Medikamente, die renal ausgeschieden werden
  • engmaschige Messung des zentralen Venendruckes, tägliches Wiegen, Bilanzierung 
  • Flüssigkeits- und Elektrolytbilanzierung
  • Kreislaufstabilisierung, ggf. Einsatz von Katecholaminen (Dobutamin, Noradrenalin)
  • Metabolische Azidose: Pufferung mit Natriumbikarbonat 8,4% i.v.(1mmol/kg KG in Aqua ad inject. 1:1 über 30-60 min)
  • Hyperkaliämie: Kaliumzufuhr sofort stoppen, bei Kalium >6,5 mmol/l → Furosemid (0,5-1 mg kg KG) und Insulin-Glukose (4 IE / 100ml Glc 20%, davon 5 ml/kg KG iv.)
  • Rechtzeitige Indikation zum Dialyseverfahren in spezialisierten Kinderdialysezentren

Komplikationen

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Folgende Komplikationen können beim akuten Nierenversagen auftreten:

  • Hyperhydratation mit generalisierter Ödembildung
  • Herzversagen
  • Lungenödem
  • Herzrhythmusstörungen
  • gastrointestinale Blutungen
  • Krampfanfälle
  • urämisches Koma
  • Sepsis
  • Tod (Mortalitätsrisiko abhängig von auslösender Ursache und Zeitpunkt der Behandlung)

Zusatzhinweise

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Die Phaseneinteilung des akuten Nierenversagens umfaßt:

  1. Induktion (Auftreten der Schädigung, noch keine Symptome)
  2. Erhaltung ( Leitsymptom: Oligurie, pathologische Labor- und Urinbefunde, Dauer: Tage-Wochen)
  3. Erholung (polyurische Phase, Dauer: Tage)
  4. Restitution (die meisten der Patienten zeigen eine vollständige Restitution, bei den übrigen Übergang in eine chronische Niereninsuffizienz).

Literaturquellen

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  1. (2010) Büscher R., Hoyer PF: Akutes Nierenversagen im Kindesalter; Kinder-und Jugendmedizin, Schattauer Verlag: S. 325-333
  2. (2009) Andreoli SP: Acute kidney injury in children. Pediatr Nephrol 24: 253-263
  3. (2009) Herold G - Innere Medizin - Herold, Köln
  4. (2009) Karow T, Lang R - Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie - Karow, Pulheim
  5. (2009) Gasser T - Basiswissen Urologie - Springer
  6. (2009) Thüroff J - Urologische Differenzialdiagnose – Thieme
  7. (2008) Sökeland J, Rübben H - Taschenlehrbuch Urologie - Thieme Verlag, Stuttgart/New-York
  8. (2007) Jocham D, Miller K - Praxis der Urologie - Thieme
  9. (2007) Zimmerhackl LB: Akutes Nierenversagen. Pädiatrie: Grundlagen und Praxis. Springer Verlag, 3.Aufl., Berlin, Heidelberg:S. 1398-1399
  10. (2006) Schmelz HU, Sparwasser C, Weidner W - Facharztwissen Urologie - Springer

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