Akutes Abdomen

Definition

Akutes Abdomen

Jedes Akute Abdomen ist ein Notfall!

Unter dem Begriff des „Akuten Abdomens“ versteht man ein sehr komplexes Krankheitsbild, das aus einer Vielzahl von Symptomen bestehen kann.

Leitsymptome: starke abdominelle Schmerzen und gastrointestinale Motilitätsstörungen.

Wichtig ist die Abgenzung zum "pseudoakuten Abdomen".

Ätiologie

Akutes Abdomen

Eine anatomisch- topographische Einordnung der Ursachen des akuten Abdomens[1] [2]:

Intraperitoneal

•        Ileus
•        Blutungen
•        Hohlorganperforationen
•        Entzündungen
•        vaskuläre Störungen
•        Traumen    
  

Retroperitoneal                                                                                                                                                                            

•        Gefäßchirurgische Erkrankungen
•        Urologische Erkrankungen
•        Veränderungen des Lymphsystems

Extraperitoneal

•        kardiale oder
•        pulmonale Erkrankungen
•        Stoffwechselerkrankungen und Intoxikationen
•        Veränderungen der Bauchdecken

Diese werden auch als „pseudoakutes Abdomen“ bezeichnet; d. h. die Symptome eines akuten Abdomens werden nur „vorgetäuscht“. Es kann sich beispielsweise um atypische Smptome eines Herzinfarktes oder Erkrankungen der Lunge handeln.

Epidemiologie

Akutes Abdomen

Die akute Appendizitis stellt mit 35-50% das häufigste Bild des Akuten Abdomens dar.

Ein Erkrankungsgipfel findet sich um Kindes- und Jugendalter, sowie bei Schwangeren. (Häufig sind Kinder im Alter von 4-12 Jahren betroffen [3]).

Gefolgt wird sie vom mechanischen Ileus mit 10-25%, akute Cholezystitis mit 10%, Magen- und Duodenalulkusperforationen 7%, akute Pankreatitis 5%, Mesenterialinfarkt und Dünndarmläsionen 4% [2].

In bis zu 30% der Fälle handelt es sich um sog. NSAP (non- specific abdominal pain); abdominell Beschwerden, in denen keine Ursache zu finden ist und die meist innerhalb 48h abklingen [9].

Differentialdiagnosen

Akutes Abdomen

• Akute Pyelonephritis
• Hodentorsion
• Inkarzerierte Leistenhernie
• Abdominale Aortenaneurysmen
• Milzinfarkt
• Cholelithiasis
• Kolonkarzinom
• Magenulkus
• Akute Aortendissektion
• Klinik typische Pneumonien
• Herzinfarkt
• Milzruptur
• Polypen des Kolons
• Duodenaldivertikel
• Nabelhernie
• Hodentorsion
• Choledocholithiasis und Cholezystektomie
• Pankreaskarzinome
• Ovarialabszess
• Akute Cholezystitis
• Akute Pyelonephritis
• Akute Pyelonephritis
• Adnextorsion
• Adnexitis
• Pankreaskarzinom
• ambulant erworbene Pneumonie
• Appendizitis
• Verschlussikterus und biliäre Pankreatitis
• Niereninfarkt
• Nieren- und Harnleitersteine
• Extrauteringravidität
• Chronische Pyelonephritis
• Chronische Pyelonephritis
• Chronische Pyelonephritis
• Meckel-Divertikel
• Divertikelkrankheit
• Ulcus duodeni
• Paraumbilikale Hernie
• Portale Hypertension
• Pleuritis

Anamnese

Akutes Abdomen

Schon aus der Analyse des Schmerzcharakters und - verlaufes können einige Hinweise auf die dem  akuten Abdomen zugrunde liegende Erkrankung gewonnen werden.

Schmerzanamnese

• Schmerzlokalisation?
• Schmerzdauer bzw. –beginn?
• Schmerzentwicklung im Verlauf?
• Evtl. Besserung der Schmerzen? Wodurch?
• Schmerzcharakter (nach Häring)?z.B. kontinuierlich zunehmender Schmerz ? V.a. z.B.: Appendizitis,Akute Cholezystitis, Akute Pankreatitis, Primäres Vaginalkarzinom
• Kolikartiger Schmerz? (Mit schmerzfreien Intervallen) V.a.z.B.: Gallensteine,Kutane Larva migrans
• Perakuter Beginn, später zusätzlich Peritonitiszeichen (Perforationsschmerz)
• Perakuter Beginn, dann Schmerzbesserung für einige Stunden („fauler Friede“), später zusätzlich Peritonitis. V.a.: Strangulation einer Dünndarmschlinge, Torsion/ Volvulus, Mesenterialinfarkt
• Schmerzausstrahlung?
• In rechte Schulter ?→ V.a. Cholezystitis oder Extrauteringravidität
• In Penis, Skrotum oder Labien? → V.a. Ureterstein
• In den Rücken? → V.a. Pankreatitis oder perforiertes Abdominale Aortenaneurysmen

Allgemeine Anamnese

• Weitere Symptome?        
  
• Fieber       
  
• Übelkeit?     
  
• Inappetenz?        
  
• Erbrechen? (blutig → Notfallendoskopie)

a)     Reflektorisch bei viszeralem Schmerz, persistiert bei leerem Magen mit Brechreiz und Würgen (z.B. bei Appendizitis, Gallenkolik); aber auch durch Reizung des Brechzentrums in der Medulla oblongata bei Intoxikationen.

b)    „Überlauf“- Erbrechen durch Obstruktionen im Gastrointerstinaltrakt → Analyse des Erbrochenen zur weiteren Diagnostik (z.B. Pylorusstenose: klarer Mageninhalt; hohe Dünndarmobstruktion: galliges Erbrechen; tiefer gelegener Intestinaltrakt : „Miserere“ (Koterbrechen))

• Letzte Nahrungsaufnahme?        
  
• Durchfall?        
  
• Verstopfung?        
  
• Blutbeimengungen in Stuhl oder Urin?        
  
• Schmerzen bei Stuhlgang oder Wasserlassen?        
  
• Evtl. andere körperliche Beschwerden? Seit wann?        
  
• Vorerkrankungen?        
  
• Operationen?        
  
• Alter ?        
  
• Gewicht, Gewichtsverlauf der letzen Zeit?        
  
• Essgewohnheiten, evtl. Veränderungen?        
  
• Stuhlgewohnheiten?        
  
• Medikamenten- und Drogenananmnese?        
  
• Reiseanamnese?        
  
• Erkrankungen im familiären Umfeld (evtl. maligne Erkrankungen)?        
  
• Junge Mädchen und Frauen: letzten Menstruation (mögliche Schwangerschaft!)?

Diagnostik

Akutes Abdomen

Inspektion

• Hautkolorit? z.B. Gelbfärbung bei V.a. Hepatozellulärer Ikterus       
  
• Zunge? evtl. belegt?      
  
• Facies abdominalis (eingefallenes Gesicht, schmale, spitze Nase, periorale Blässe)?        
  
• Cullen- Zeichen  (periumbilikale Blaufärbung z.B. bei abdomineller Blutung)?        
  
• Allgemeine Betrachtung des Patienten; Dyspnoe oder ähnliches?

Palpation

Immer peripher beginnen und dann langsam zum eigentlichen Schmerzpunkt vorarbeiten!

• Abwehrspannung?        
  
• Bretthartes Abdomen? z.B. bei Magen- oder Duodenalperforation, Peritonitis        
  
• Bruchpforten?        
  
• Typische Schmerzpunkte wie z. B. Lanz- oder McBurney- Punkte bei V.a. Appendizitis?        
  
• Aszites?        
  
• Loslasschmerz als Zeichen peritonealer Reizung?

Perkussion

• Intraabdominelle Flüssigkeit?        
  
• Meteorismus (Gastrointestinale Gasbeschwerden)?

Auskultation        

• der Darmgeräusche; sind überhaupt welche vorhanden?        
  
• Hypoperistaltik  (verminderte Darmbewegung): meist akute Prozesse, nur vereinzelt Darmgeräusche, komplette Darmparalyse: „Totenstille“ mindestens für drei Minuten        
  
• Hyperperistaltik (vermehrte Darmbewegungen) : manchmal sind ohne Stethoskop schon Darmgeräusche hörbar        
  
• der Lungen        
  
• der Gefäße; auf Strömungsgeräusche (Gefäßstenosen) achten

Rektal- digitale Untersuchung

• Hämorrhoiden, Marisken , Analkarzinome?(Auch diese können rektale Blutungen und Schmerzen verursachen)        
  
• Druckschmerz?        
  
• Blut am Fingerling?        
  
• Stuhl am Fingerling?(evtl. entfärbt bei Lebererkrankungen)        
  
• Resistenzen tastbar?

Puls- und Blutdruckmessung

Temperaturmessung

Eine Temperaturdifferenz von >1C axillär zu rektal kann ein Zeichen auf eine peritoneal lokalisierte Entzündung sein.

Sonographie

Wichtig dabei:

• Freie Flüssigkeit? Kann einen Hinweis auf eine Organverletzung oder auch Aszites darstellen.        
  
• Appendizitis → Wandverdickung?        
  
• Cholezystitis → Steine, Wandverdickung?        
  
• Pankreatitis → Exsudation, Vergrößerung des Organs?        
  
• Divertikulitis → Verdickung der Wand, Abszess?        
  
• Aortenaneurysma?

Röntgendiagnostik [4]

obligat

• Thorax in zwei Ebenen → Pneumonie, Pleuraerguß, Freie Luft?        
  
• Abdomenübersicht im Stehen oder Linksseitenlage → Freie Luft, Spiegelbildung, Aerobilie?

fakultativ

• CT- Abdomen; ersetzt meist Abdomenübersichtsaufnahme → Abszesse, Aneurysmen, Organverletzungen, Pankreatitis?        
  
• Endoskopie        
  
• Magen- Darm- Passage → Passagehindernis, z.B. durch Tumor?        
  
• Kontrasteinlauf → Perforation, Stenose, Divertikulitis? Nur wasserlösliches Kontrastmittel verwenden! Bei Barium Gefahr der Bariumperitonitis!        
  
• Angiographie → Bauchaortenaneurysma, Gefäßdissektionen, Blutungen, Viszeralerterienverschlüsse?

Laboruntersuchungen

Einen ersten Eindruck vermittelt das Basislabor:

• BSG, CRP, Leukozyten → Entzündung?        
  
• Hb, Hkt → Blutung?       
  
• Lipase, α- Amylase → Pankreatitis?        
  
• Blutzuckerdiagnostik         
• CK, Troponin- T → Herzinfarkt?        
  
• Urinstatus        
  
• Extrauteringravidität: Schwangerschaftstest

Weiterhin sinnvoll:

• Bei Fieber: Blutkultur (evtl. aerob und anaerob)        
  
• Leberwerte (leberspezifische Stoffwechselleistungen)        
  
• Laktat  (Darmischämie?)        
• Harnstoff, Kreatinin        
• Elektrolyte        
• Gerinnungsstatus        
  
• Blutgruppe und Kreuzprobe bei Operations- Indikation

Klinik

Akutes Abdomen

Hauptsymptome:

• akut auftretende, starke Bauchschmerzen
• Veränderungen in Darmperistaltik und Darmtätigkeit
• Verschlechterung des Allgemeinzustandes
• evtl. Fieber
• Kreislaufstörungen
• abdominelle Abwehrspannung

Therapie

Akutes Abdomen

Reihenfolge der Maßnahmen bei akutem Abdomen:

Erstmaßnahmen

• Überprüfung der Vitalfunktionen und Bewußtseinslage des Patienten

             Ist der Patient ansprechbar? Nein → evtl. Seitlagerung, Magensonde als Aspirationsschutz, Intubation

• Venöser Zugang       
  
• Herz- Kreislauf- Kontrolle: EKG, Blutdruck, Puls, Sauerstoffsättigung (evtl. ist eine Intubation nötig)       
  
• Nasogastrale Sonde als Aspirationsprophylaxe        
  
• Harnblasenkatheter zur Bilanzierung und Kontrolle der Nierenfunktion        
  
• Infusionstherapie: bis auf weiteres Beheben des Volumenmangels mit kristallinen oder künstlich kolloidalen Infusionslösungen. Mittel der Wahl zur parenteralen Flüssigkeitssubstitution: Vollelektrolytlösungen → auf Bilanzierung achten !        
  
• Erbrechen: Metoclopramid 2-3x 10 mg i.v.; zur beschleunigten Entleerung des oberen Magen- Darm-Traktes 10-20 mg langsam i.v. 10 Min. vor Untersuchung.        
  
• Schmerzen: Butylscopolamin 20-40 mg i.v.

Zunächst keine Morphine→ Gefahr von Sphinkterspasmen!

Da ein Akutes Abdomen immer eine lebensbedrohliche Situation darstellen kann, ist eine schnelle Indikationsstellung zur Operation notwendig.

Die chirurgische Therapie ist dem jeweiligen Krankheitsbild anzupassen, (genaueres erfahren Sie durch einen Klick auf die Krankheiten.)

Hier soll lediglich eine grobe Einteilung der Dringlichkeit an einigen häufig auftretenden Beispielen aufgeführt werden.

Sofortoperation

• Massivblutung durch z. B. Traumen (Klinik)        
  
• Rupturiertes Aortenaneurysma (Sonographie; CT)

Notfalloperation (innerhalb von 2 Stunden)

• Hohlorganperforationen im Magen- Darm- Trakt (Röntgen, Sonographie, CT)         
• Mesenterialinfarkt (Schmerzen, weicher Bauch, Leukozytose, Bildgebung)        
  
• Diffuse Peritonitis (Druckschmerz, Abwehrspannung, Röntgen: freie Luft? Darmspiegel?ggf. Sonographie und CT)

Dringliche Operation (innerhalb von 8 Stunden)

• Akute Appendizitis (Leukozytose, Druckschmerz/ Loslasschmerz an typischen Punkten; Bildgebung)        
• Mechanischer Ileus (Palption, Perkussion, Auskultation; Abdomenübersicht zur Höhenlokalisation anhand Spiegelbildung)        
  
• Toxisches Megakolon (Röntgen: massive Kolondilatation; Perforationsgefahr!)

Frühelektive Operation (innerhalb von 48 Stunden)

• Akute Cholezystitis (ERhöhung der Entzündungsparameter; Sonographie: Gallensteine? Verdickung der Gallenblasenwand >3mm; Flüssigkeitsamsammlung pericholezystitisch)        
• Inkomplette Tumorstenose (Sonographie, Röntgen, CT)        
  
• Intraabdominale Abszesse (Sonographie, Röntgen CT)

Elektive Operation (innerhalb von 72 Stunden)

• Sigmadivertikulitis (Röntgenübersicht in Linksseitenlage; Kontrastmitteluntersuchung; evtl. CT)

Komplikationen

Akutes Abdomen

Aus der Situation des Akuten Abdomens kann sich sehr schnell eine lebensbedrohliche Situation entwickeln.

Bei Bauchtraumen hängt die Sterblichkeit von den Begleitverletzungen ab und beträgt teilweise bis zu 10%.

Die Operationsletalität bei Aortenaneurysmen liegt bei Elektiveingriffen 50%.

Generell ergibt sich nach jedem chirurgischen Eingiff die Möglichkeit von Komplikationen wie z.B. Postoperative Infektionen bis hin zur Sepsis.

Zusatzhinweise

Akutes Abdomen

Akutes Abdomen im Kindesalter

Meist ist bei Kindern ein erfahrener Untersucher nötig→ pädiatrisches Konsil.

Hauptursachen

• Neugeborenenalter: angeborene Atresien und Stenosen, Enterocolitis necroticans, Mekoniumileus     
• Säuglingsalter: inkarzerierte Leistenhernie, Invagination        
  
• Kleinkind- und Schulalter: akute Appendizitis→ großzügige Op- Indikation, da häufig Fehldiagnosen

Akutes Abdomen in der Schwangerschaft

Gynäkologisches Konsil!

Literaturquellen

Akutes Abdomen

1.  Duale Reihe Chirurgie, 2. korrigierte Auflage, Georg Thieme Verlag Stuttgart 2003
2.  Intensivkurs Chirurgie, 1. Auflage, Urban & Fischer 2004
3.  Duale Reihe Pädiatrie, 2. Vollständig überarbeitete Auflage, Georg Thieme Verlag Stuttgart 2002
4.  Berchthold, Chirurgie, 2. Auflage, Urban & Fischer 2001
5.  Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie, 12. Auflage, Karow/ Lang- Roth,Th. Karow 2004
6.  Herold, Innere Medizin, Herold und Mitarbeiter, 2008
7.  Arzneimittel Pocket 2007
8.  Rote Liste 2008, Herausgeber Rote Liste GmbH, Frankfurt/ Main
9.  Chirurgie, M. Müller und Mitarbeiter, Medizinische Verlags- und Informationsdienste Breisach 2010/2011
10.  Berchthold, Chirurgie, 6. Auflage, Urban& Fischer 2008
11.  Allgemein- und Viszeralchirurgie, Intensivkurs zur Weiterbildung, Schwarz, Reutter, 6. vollständige überabeitete Auflage, Thieme Verlag 2009