Akuter Viszeralarterienverschluss

Synonyme: Mesenterialinfarkt, akuter Intestinalarterienverschluss

Definition

Akuter Viszeralarterienverschluss

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Der akute Viszeralarterienverschluss ist der Verschluss von Darmarterien mit typischer Schmerzsymptomatik und unbehandelt letalem Ausgang.


Ätiologie

Akuter Viszeralarterienverschluss

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Ursachen des akuten Viszeralarterienverschlusses sind:

  • arterielle Thrombose (34%) bei Arteriosklerose
  • arterielle Embolie (31%) nach Vorhofflimmern
  • Aortenaneurysma/-dissektion
  • Vaskulitis

Epidemiologie

Akuter Viszeralarterienverschluss

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Der akute Viszeralarterienverschluss betrifft 1-2 % aller Patienten mit akutem Abdomen.

  • 85% betrifft A. mesenterica superior

Differentialdiagnosen

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Anamnese

Akuter Viszeralarterienverschluss

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Relevante Informationen zur Aufklärung des akuten Viszeralarterienverschlusses:

  • Bauchschmerzen? nach oder vor dem Essen? wie lange anhaltend? bei Kaffee, Alkohol Linderung?
  • Gewichtsverlust?
  • Appetitlosigkeit?
  • Nahrungsmittelunverträglichkeit?
  • Verstopfung?
  • Durchfall?
  • allgemeine Schwäche?
  • häufige Infekte?
  • besteht eine Hypercholesterinämie oder Adipositas?
  • liegen Herzerkrankungen vor?
  • besteht eine arterielle Hypertonie oder Diabetes mellitus?
  • Medikamente: Digitalis oder Ergotamintherapie?

Diagnostik

Akuter Viszeralarterienverschluss

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Diagnostische Möglichkeiten bei akutem Viszeralarterienverschluss sind:

  • Anamnese 
  • Auskultation: paraumbilikales Gefäßgeräusch (Pulssynchrones Stenosegeräusch über dem betroffenen Gefäßstamm)
  • Duplex-Sonographie des Abdomens
  • transfemorale intraarterielle DSA: genaue Darstellung aller viszeralen Stromgebiete, Möglichkeit der interventionellen Therapie
   
   
   
   
   

Klinik

Akuter Viszeralarterienverschluss

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Symptome, die nach akutem Viszeralarterienverschluss auftreten:

3 Phasen:

  1. Initialstadium (0-6 Stunden) - akuter Bauchschmerz, Schock, Diarrhoe
  2. Stilles Intervall (fauler Frieden) (7-12 Stunden) - dumpfer Bauchschmerz, Darmparalyse, Verschlechterung des Allgemeinzustandes
  3. Endstadium (12-24 Stunden) - Ileus, Peritonitis, Sepsis, Multiorganversagen

Ausprägung abhängig von:

  • Typ und Anzahl der verschlossenen Mesenterialgefäße
  • Ursache des Verschlusses
  • Ischämiedauer
  • Ausmaß der Darmischämie

Therapie

Akuter Viszeralarterienverschluss

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Therapie des akuten Viszeralarterienverschlusses:

Basismaßnahmen:

  • Antikoagulation (5000 IE Heparin als Bolus, 20000 IE/Tag im Perfusor)
  • Zentralvenöser Katheter (Flüssigkeitsbilanz)
  • Kreislaufstabilisierung (Zielblutdruck 120-140 mmHg)
  • Antibiose (gramnegative und grampositive Keime)
  • Analgesie

explorative Laparatomie oder Angiographie schon bei Verdacht

je nach Befund dann:

  • interventionell
  • Embolektomie
  • Bypass Operation
  • Darmresektion bei Darmnekrose
  • eventuell Darmtransplantation bei Verlust großer Teile des Darmes

Interventionelle Therapie: v.a. bei kurzstreckigen Stenosen

  • Spülperfusion (PGE1 Alprostadil 20µg als Bolus, 60-80 µg/Tag im Perfusor (alternativ PGI2 Ipoprostenol 5-6 ng/kg/min) +Heparin 10000 IE/l Basismedium)
  • Lysetherapie
  • Katheterthrombembolektomie
  • Stent-PTA

operative Beseitigung der Stenosen (Operationsletalität etwa 3% - bedingt durch die oftmals bestehende kardiale Komorbidität)

A. mesenterica superior

  • Lokale transarterielle TEA
  • Transaortale TEA
  • Reimplantation in infrarenale Aorta
  • Aorto-mesenterialer Bypass 
  • Iliako-mesenterialer Bypass

Truncus coeliacus

  • Subdiaphragmaler aorto-zöliakaler Bypass
  • Spaltung Lig. arcuatum medianum

A. mesenterica superior und Truncus coeliacus

  • Subdiaphragmaler aorto-zöliakaler und -
    mesenterialer Bypass
  • Infrarenaler aorto-zöliakaler und -
    mesenterialer Bypass
  • Iliaka-zöliakaler und -mesenterialer
    Bypass

Postoperativ

Antikoagulation mit

  • Thrombozytenaggregationshemmern
  • bei langstreckigen Rekonstruktionen mit Prothesen oder autologen Venen: Marcumarisierung

Duplexsonographie der rekonstruierten Intestinalarterien 1x/Jahr

Behandlung der Risikofaktoren und evtl. Begleiterkrankungen:

  • Nikotinverzicht
  • optimale Einstellung von Blutdruck, Blutzucker und Fettwerten
  • Thrombozytenaggregationshemmer

        - ASS: 100 mg/d p.o. - 1. Wahl

        - Clopidogrel: 1 x 75 mg/d p.o. - 2. Wahl

        - Ticlopidin: 2 x 250 mg/d p.o. - 2. Wahl


Komplikationen

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Als Komplikationen des akuten Viszeralarterienverschlusses sind zu beachten:

  • Darmnekrosen
  • ischämischer Ileus
  • Perforation mit Peritonitis
  • Sepsis / septischer Schock
  • Tod

Zusatzhinweise

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Die Letalität des akuten Viszeralarterienverschlusses beträgt 60-80 %.


Literaturquellen

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  1. (2008) Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG) - chronische Verschlussprozesse der Intestinalarterien- AWMF Leitlinienregister: 004/007 (http://www.arztbibliothek.de/bibliothek/leitlinie/chronische-verschlussprozesse-der-intestinalarterien?keyword=Arterielle%20Verschlusskrankheit,%20ausgenommen%20Schlaganfall)>
  2. (2008) Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG)- Akuter Intestinalarterienverschluss- AWMF Leitlinienregister: 004/006 (http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/004-006.htm)>
  3. (2008) Renz-Polster H, K-rautzig S,  - Basislehrbuch Innere Medizin - München, 4. Auflage
  4. (2006) Weylandt K, Klinggräff P - DD Innere Kurzlehrbuch der Inneren Medizin und differentialdiagnostisches Kompendium - Lehmanns Media
  5. (2009) Thieme Verlag - Innere Medizin - Duale Reihe - Thieme
  6. (2009) Herold G - Innere Medizin 2010 - Herold, Köln
  7. (2008) Renz-Polster H, Krautzig S - Basislehrbuch Innere Medizin - Urban & Fischer Verlag, Elsevier
  8. (2007) Piper W - Innere Medizin - Springer
  9. Karow T, Lang R (2009) - Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie - Karow, Pulheim

alle Angaben ohne Gewähr

  • (2007) Henne-Bruns D, Düring M, Kremer B - Chirurgie - Thieme, Stuttgart, Duale Reihe
  • (2010) Müller M - Chirurgie für Studium und Praxis - 2010/11,10. Aufl. - Medizinische Verlags- und Informationsdienste
  • (2009) Schiergens T - BASICS Chirurgie - Urban & Fischer, Elsevier
  • (2008) Berchtold R, Bruch H.-P, Trentz O - Chirurgie ,6. Aufl. - Urban & Fischer Verlag, Elsevier
  • (2008) Berchtold R, Ackermann R, Bartels M, Bartsch D.K - Berchtold Chirurgie - Elsevier, München
  • (2007) Siewert R - Basiswissen Chirurgie - Springer Verlag, Berlin
  • (2007) Kloeters O, Müller M - Crashkurs Chirurgie - Urban & Fischer, Elsevier
  • (2006) Siewert J. R - Chirurgie - Springer, Berlin
  • (1999) Koslowski L, Bushe K, Junginger T, Schwemmle K - Die Chirurgie - Schattauer, F.K. Verlag

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