Akute Zystitis

Synonyme: Harnwegsinfekt, Cystitis, Blasenentzündung, Harnblasenentzündung, Harnblasenaffektion

Definition

Akute Zystitis

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Die akute Zystitis ist eine Entzündung der Harnblase infolge einer aszendierenden Infektion durch Bakterien (v.a. E. coli), seltener durch Pilze oder Viren.

unkomplizierte Zystitis:

als solche definiert, wenn im Harntrakt keine relevanten Anomalien, keine relevanten Nierenfunktionsstörungen und keine relevanten Begleiterkrankungen vorhanden sind. [2]

komplizierte Zystitis:

einer oder mehrer der folgenden Faktoren liegen vor:

  • Diabetes mellitus
  • Immunsuppression
  • Anatomische Fehlbildungen
  • Hospitalisierung
  • Katheter
  • Operation/Manipulationen an den Harnwegen
  • Pyelonephritis
  • > 7 Tage persistierende Symptome [1]

rezidivierende Zystitis:

bei 5-10% der Frauen, definiert als mehr als 3
Harnwegsinfekte/Jahr oder mehr als 2 HWI/Halbjahr
[1]


Ätiologie

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Bakterielle Erreger in Deutschland (ARESC-Studie):

  • Haupterreger E. coli (76,7% )
  • Proteus mirabilis (4,7%)
  • Klebsiella pneumonie (2,5%)

Risikofaktoren:

  • Betroffen sind v.a. Frauen (kurze Harnröhre)
  • Antibiotikatherapie innerhalb der letzten 2-4 Wochen
  • Gebrauch von Diaphragmen und Spermaziden
  • Stuhlinkontinenz/Fisteln
  • Vaginale Fehlbesiedlung
  • Im höheren Alter sind Männer ähnlich häufig betroffen (Prostatavergrößerung engt Harnröhre ein -> Störung des Harnabflusses ->  Keimbesiedelung)
  • Diabetes mellitus (bei Frauen fast
    25mal und bei Männern fast 20mal erhöhtes Risiko [2]), Immunsuppression
  • Häufiger Geschlechtsverkehr ("Honeymoon cystitis")
  • Blasenkatheter

Epidemiologie

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Zur Epidemiologie der akuten Zystitis liegen folgende Daten vor:

  • eine der häufigsten Infektionskrankheiten bei Frauen
  • 50-70% der Frauen mindestens einmal im Leben betroffen [1]
  • In einer prospektiven Studie in den USA lag die Inzidenz einer Harnwegsinfektion bei Studentinnen bei 0,7 pro Patient und Jahr [2]

Differentialdiagnosen

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Anamnese

Akute Zystitis

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Zur akuten Zystitis sind folgende Informationen von Bedeutung:

  • Beschwerden beim Wasserlassen (Schmerzen, erschwertes Wasserlassen, häufige Frequenz, nächtliches Wasserlassen)?
  • Inkontinenz neu oder verstärkt?
  • Blut im Urin?
  • Schmerz in der Blasengegend?
  • Trübung des Urins?
  • Fieber?
  • Entzündungen der Blase in der Vergangeheit?
  • Vaginaler Ausfluß?
  • Allgemeines Krankheitsgefühl?
  • Geschlechtsverkehr?
  • Verhütungsmethode mit Scheidendiaphragmen und Spermiziden?
  • Anatomische Besonderheiten? Funktionseinschränkungen? 
  • Diabetes mellitus?
  • Antibiotikaeinnahme vor 2-4 Wochen?
  • früheres Steinleiden?
  • bekannte Prostata-Beschwerden?
  • Partner mitbetroffen (DD z.B. Gonorrhoe)?
  • Medikamenten-Einnahme?

Diagnostik

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Die Diagnostik der akuten symptomatischen Zystitis erfolgt durch Anamnese und klinische Symptomatik.


  • Durch die Anamnese alleine kann eine akute Zystitis mit einer Sensitivität von über 80% besser gestellt werden als durch das Labor [1].
  • Bei typischer Klinik bringen weitere diagnostische Verfahren nur wenig mehr Sicherheit, deshalb kann nach Ausschluß einer Pyelonephritis, eines komplizierten Harnwegsinfektes und eines pathologischen Fluor vaginalis von einer unkomplizierten Zystitis ausgegangen werden. Weitere Diagnostik ist dann nicht nötig [2].
  • Bei unbekanntem Patienten und/oder Erstmanifestation einer Zystitis sollte eine Urinuntersuchung erfolgen [2]
  • in der Schwangerschaft sollte eine Urinkultur  und nach Antibiose eine weitere Urinkultur zur Verifizierung der Eradikation angelegt werden.
  • Bei Diabetikern sollte aufgrund einer möglichen Blutzuckerentgleisung durch den Infekt ebenfalls bestimmt werden: Blutzucker, Kreatinin, GFR, Albuminexkretion im Spontanurin, und 24-Stunden-Sammelurin bzw. die Bestimmung des Albumin-Kreatinin-Quotienten, ggf. Restharnbestimmung. Bei stabiler Stoffwechsellage kann bei typischer Symptomatik ebenfalls von einer unkomplizierten Zystitis ausgegangen werden [2].

falls indiziert, v.a. bei komplizierter Zystitis:

  • Streifentests: Nachweis der Leukozyten-Esterase und damit indirekt einer Pyurie. Hohe Sensitivität bei niedriger Spezifität, positiver Vorhersagewert nur 50%. Nachweis von Nitrit: sehr spezifisch, aber wenig sensibel, da nur bei Nitratreduktase-produzieren Bakterien positiv (z.B. nicht bei Pseudomonas, Enterokokken), ausserdem braucht man eine ausreichend lange Verweildauer des Urins (>4h) in der Blase. Nachweis von Blut: sehr sensitiv, wenig spezifisch.
  • Zystitis wahrscheinlich, wenn:
  • Leukozyten und Nitrit positiv sind oder
  • nur Nitrit positiv ist oder
  • Leukozyten und Blut positiv sind
  • Urikultbei unkomplizierter Zystitis meist nicht nötig! Anzucht von Baktieren aus Patientenurin. Die signifikante Keimzahl wird derzeit kontrovers diskutiert, bei Reinkulturen können bereits Erregerzahlen von 10³ bis 10 hoch 4 signifikant sein, bei Urin aus suprapubischen Blasenableitungen bereits 10² [1,2]. Indiziert bei:
    • symptomatischen Patienten mit Risikofaktoren (z.B. Z.n. Nierentransplantation),
    • nach Beendigung der Antibiose bei Schwangeren, Männern, Pyelonephritis und komplizierten Harnwegsinfektionen
    • allen Patienten mit klinischem V.a. Harnwegsinfektion, außer bei Frauen mit unkomplizierter Zystitis,
    • rezidivierenden Harnwegsinfektionen
    • nosokomialen Harnwegsinfektionen
    • Fortbestehen der Symptome unter/nach Antibiose
    • Fieber oder Sepsis unklarer Genese
    • vor und nach interventionellen Eingriffen an den Harnwegen
    • in der Schwangerschaft
    • bei Immunsuppression
    • bei neurogenen Blasenentleerungsstörungen
    • unklaren Bauchschmerzen oder Flankenschmerz [2]
  • Urinmikroskopie: mit Erfahrung kann eine
    Zystitis weitgehend ausgeschlossen werden, insbesondere  beim Fehlen von Leukozyten [2]
  • Eintauchnährböden: zum Ausschluss einer Bakteriurie mit höheren Erregerzahlen (³10 hoch 4/ml) [2].
  • Sonographie: primäre bildgebende Diagnostik zur Abklärung von Restharn, anatomischer Anomalien etc.

Klinik

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Die akute Zystitis kann eines oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

  • Miktionsbeschwerden: Dysurie, Pollakisurie, Blasen-Tenesmen, Nykturie
  • Unterbauchbeschwerden
  • evtl. Makrohämaturie, Pyurie
  • Trübung des Urin, Geruch des Urins
  • Suprapubischer Schmerz
  • Vorhandene oder verstärkte Inkontinenz
  • meist kein Fieber, wenn dann nur subfebril
  • Allgemeines Krankheitsgefühl

Therapie

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Die therapeutischen Möglichkeiten bei akuter Zystitis umfassen folgendes:

Antibiotika:


Akute unkomplizierte Zystitis: Antibiose empfohlen, um die klinischen Symptome schneller zum Abklingen zu bringen. Wenn auf die Harnblase begrenzt, ist nicht mit ernsten Komplikationen zu rechnen, daher kann evtl. auch nur symptomatisch behandelt werden [2].

1. Wahl:

  • Fosfomycintrometamol 3000mg 1 x 1 Tag (mit 97.9% Empfindlichkeit m wenigsten Resistenzen [2], nicht bei Männern [2])
  • Nitrofurantoin 50mg 4 x tgl., 7 Tage (nicht bei Männern [2]), darf in Deutschland allerdings nur verabreicht werden, wenn effektivere und
    risikoärmere Antibiotika nicht einsetzbar sind
  • Nitrofurantoin RT 100mg 2 x  tgl., 5 Tage (nicht bei Männern), darf in Deutschland allerdings nur verabreicht werden, wenn effektivere und
    risikoärmere Antibiotika nicht einsetzbar sind

wenn empfindlich oder lokal wenig Resistenzen auch:

  • Cotrimoxazol 160/800mg 2 x tgl 3 Tage (Resistenz von E. coli über 20% [2])
  • Trimethoprim 200mg 2 x tgl. 5 Tage

2. Wahl: 

bei Schwangerschaft: Therapiedauer sieben Tage, Mittel der 1. Wahl: Cephalosporine und Amoxicillin. [1]

bei rezidivierenden Harnwegsinfekten: antibiotische Therapie dieselbe wie bei sporadischer Zystits. Bei sehr frühem Rezidiv Antibiose zwei Wochen und Urinkultur.

Prophylaxe:

  • Lokale Östrogenisierung bei postmenopausalen Patienten
  • Nahrungsergänzung: Cranberry-Saft oder -Tabletten
  • Ansäuern des Urins mit Methionin (Ziel-pH: 5-6) 
  • Antibiose postkoital 100 mg Nitrofurantoin oder Trimethoprim p.o.
  • Antibiotische Dauerprophylaxe: 100 mg Nitrofurantoin oder Trimethoprim p.o./Tag
  • evtl. auch Reinigung des Anus nach dem Stuhlgang, Meiden einer zu häufigen Genitalhygiene, ausreichende Flüssigkeitszufuhr, häufiges Wasserlssen, postkoitale Miktion, Vermeidung von Kälte und Nässe (hierzu gibt es allerdings kaum wissenschaftliche Daten) [1]

Komplikationen

Akute Zystitis

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Als Komplikationen einer akuten Zystitis können auftreten:
  • hämorrhagische Zystitis
  • Aszendierende Infektion mit Pyelonephritis
  • Urosepsis
  • Tod

Zusatzhinweise

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Zur akuten Zystitis liegen momentan keine weiteren Zusatzhinweise vor.


Literaturquellen

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  1. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), AWMF-Leitlinien-Register Nr. 015/009 -
    Harnwegsinfekt der Frau
  2. Leitlinien der Deutsche Gesellschaft für Urologie
    (DGU) federführend - Epidemiologie, Diagnostik, Therapie und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten, S-3 Leitlinie AWMF-Register-Nr. 043/044 Harnwegsinfektionen
  3. (2009) Straus A, Janni W, Maass N - Klinikmanual Gynäkologie und Geburtshilfe - Springer Medizin Verlag
  4. (2008) Goerke K, Steller J, Valet A - Klinikleitfaden Gynäkologie / Geburtshilfe - Urban und Fischer Verlag, Elsevier
  5. (2007) Stauber M, Weyerstahl T - Gynäkologie und Geburtshilfe - Thieme
  6. (2007) Breckwoldt M, Kaufmann M, Pfleiderer A - Gynäkologie und Geburtshilfe - Thieme
  7. (2006) Kiechle M - Gynäkologie und Geburtshilfe - Urban & Fischer Verlag
  8. (2009) Herold G - Innere Medizin 2010 - Herold, Köln
  9. (2007) Piper W - Innere Medizin - Springer Verlag

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