Akute Subarachnoidalblutung

Synonyme: Aneurysma, SAB, Subarachnoidalblutung, Hirnblutung,Coiling,Trapping,Wrapping

Definition

Akute Subarachnoidalblutung

Bearbeitungsstatus ?

Die akute Subarachnoidalblutung beschreibt eine arterielle Blutung in den Raum zwischen die Arachnoidea und Pia mater, häufig aufgrund der Ruptur eines Aneurysmas. Charakteristisch sind extremste Kopfschmerzen (Vernichtungskopfschmerz) in Kombination mit Erbrechen. Der Verlauf zeigt eine hohe Letalität.


Ätiologie

Akute Subarachnoidalblutung

Bearbeitungsstatus ?

Die Ursachen der akuten Subarachnoidalblutung sind:

  • bei mehr als 80 % der Patienten -> Aneurysma Blutungsursache
  • 15-20% der Patienten haben multiple Aneurysmen
  • 5-20% der SAB Patienten haben eine positive Familienanamnese
  • Risiko während der Schwangerschaft steigt
  • hoher Blutdruck wesentlicher Risikofaktor
  • Rauchen-> starker, unabhäbhängiger Risikofaktor
  • mögliche Risikofaktoren: Alkoholabusus, Gebrauch oraler Kontrazeptiva

Epidemiologie

Akute Subarachnoidalblutung

Bearbeitungsstatus ?

Zur Epidemiologie der akuten Subarachnoidalblutung liegen der Zeit keine Informationen vor.


Differentialdiagnosen

Akute Subarachnoidalblutung

Bearbeitungsstatus ?

Anamnese

Akute Subarachnoidalblutung

Bearbeitungsstatus ?

Bei der akuten Subarachnoidalblutung sind golgende Informationen von Bedeutung:

  • akut einsetzende Kopf und Nackenschmerzen?
  • akute Bewusstseinsstörung?
  • Übelkeit?
  • Erbrechen?
  • Lichtscheu?
  • Atemstörungen?
  • zunehmende Kopfschmerzintensität mit der Zeit?

Diagnostik

Akute Subarachnoidalblutung

Bearbeitungsstatus ?

Zur diagnostischen Abklärung der akuten Subarachnoidalblutung sind relevant:

Computertomographie

  • erste diagnostische Maßnahme bei Verdacht auf SAB
  • Ausmaß und Lokalisation des Schwerpunkts der Blutung, möglicher Sitz des Aneurysmas und Ventrikelgröße können sofort beurteilt werden
  • Blut mit Schwerpunkt im vorderen Interhemisphärenspalt spricht für ein Aneurysma der A. communicans anterior
  • Blut mit Schwerpunkt in der Sylvischen Furche für ein Mediaaneurysma
  • Blutungen aus diesen Aneurysmen können auch einen deutlichen Anteil an intrazerebralem Blut haben
  • massive Blutmengen im Subarachnoidalraum sprechen für die Entwicklung von Vasospasmen und eines frühen Hydrozephalus
  • intraventrikuläres Blut kommt bei Communicans- anterior- Aneurysmen vor
  • Blut im vierten Ventrikel folgt oft Blutungen aus PICA- Aneurysmen, bei beiden ist ein Hydrozephalus häufig
  • unaufälliges CT kann bei kleinen (Warnungsblutung) oder Tage zurückliegenden Aneurysmablutungen vorkommen
  • kleine Mengen von Blut in den perimesenzephalen Zisternen sind oft nicht aneurysmatisch entstanden

CT- Angiographie

  • kann mit Hilfe der Spiraltechnik nach Kontrastmittelbolusapplikation und die MRA Aneurysmen bis zu einer Größe von 3mm Durchmesser nachweisen
  • wird in der Regel sofort nach der initial diagnostischen CT durchgeführt

Magnetresonanztomographie

  • akute SAB stellt sich in der frühen MR- Untersuchung nicht gut dar
  • neue Sequenzen ( Spin-Echo, FLAIR) sind aber empfindlicher
  • gut geeignet für länger zurückliegende SAB's, da Blutabbauprodukte hohe Signale im T1- oder T2- Bild zeigen
  • erreicht eine Auflösung von 4mm im Durchmesser und kann kleine und auch asymptomatische Aneurysmen nachweisen
  • wenn bei multiplen Aneurysmen die Quelle der akuten Blutung nicht klar ist, hilft die MR- Untersuchung durch die Lokalisation von frischen Blutabbauprodukten
  • thrombosierte Riesenaneurysmen werden mit der MRT in Morphologie und Topographie gut dargestellt

Angiographie

  • digitale Subtraktionsangiographie (DSA) Methode der Wahl zum Nachweis der Aneurysmalokalisation und Konfiguration
  • für Suche nach multiplen Aneurysmen
  • für die Beurteilung der kollateralen Blutversorgung
  • für die Beurteilung des Ausmaßes des Vasospasmus
  • Flussdynamik innerhalb großer Aneurysmen kann gezeigt werden
  • Nachweis Gefäßmalformation als Ursache der SAB, ggf. endovaskuläre Ausschaltung des Aneurysmas
  • Aneurysmen stellen sich als Kontrastmittelaussackungen dar

Lumbalpunktion

  • Liquor bei 95% der Patienten mit SAB frisch blutig
  • rote Verfärbung ist gleichmäßig und nimmt mit dem Abtropfen des Liquors nicht ab (sog. 3- Gläserprobe)
  • später als 3 h nach der Blutung ist der Überstand nach Zentrifugieren bei SAB durch Erythrozytenverfall xantochrom, bei frischer artefizieller Blutbeimengung dagegen klar
  • 4 h nach SAB lassen sich zytologisch hämosiderinspeichernde Erythrophagen nachweisen, die im artefiziell blutigen Liquor fehlen
  • Xantochromie entsteht innerhalb von wenigen Stunden und ist für bis zu 2 Wochen nach der SAB nachweisbar
  • Ferritin und Siderophagen auch noch nach 3- 4 Wochen nachweisbar, allerdings gibt es auch falsch negative Befunde
  • bei massivem Bluteinbruch kann das Liquoreiweiß auf das Zehnfache der Norm ansteigen (Relation Blut- zu Liquoreiweiß normalerweise 200:1)

Eine Lumbalpunktion bei Verdacht auf SAB wird nur dann durchgeführt, wenn im CT kein sicherer Nachweis von subarachnoidalem Blut gelingt.

Transkranielle Dopplersonographie

  • zur Feststellung und zum Monitoring intrazerebraler Gefäßspasmen
  • liegt ein transkranielles Schallfenster vor, so ist diese Methode verlässlich
  • Dauer und Dosierung der Vasospasmustherapie können darüber gesteuert werden
  • erlaubt nur indirekte Hinweise auf die Hirndurchblutung, quantitative Aussage ist nicht möglich

Klinik

Akute Subarachnoidalblutung

Bearbeitungsstatus ?

Die akute Subarachnoidalblutung kann eine oder mehrere Symptome zeigen:

  • schwere SAB kann sich ereignen, nachdem zuvor Prodomalerscheinungen, wie plötzliche Kopfschmerzen (Warnblutung) oder auch Augenmuskelparesen aufgetreten sind
  • jedoch auch plötzlich und ohne Vorboten, aus voller Gesundheit einsetzen
  • tritt nicht vermehrt nach körperlicher Anstrengung mit Erhöhung des Blutdrucks auf, sondern häufig auch spontan, oft in völliger Ruhe
  • Hypertoniker haben häufiger SAB, entweder sie entwickeln mehr Aneurysmen, oder sie ruptieren leichter
  • wenn Aneurysma ruptiert und das Blut mit arteriellem Blutdruck in den Subarachnoidalraum austritt, kommt es zu einer akuten Erhöhung des intrakraniellen Druckes
  • kann bei schweren Blutungen bis zu Höhe des diastolischen Blutdruckes steigen und eine plötzliche Reduktion des zerebralen Perfusionsdruckes, die oft zur initialen Bewusstlosigkeit führt, hervorrufen
  • Reduktion der Perfusion hilft vermutlich, die Blutung durch Gerinnungsvorgänge an dem rupturierten Aneurysma zu beenden
  • nach der initialen Hirndruckerhöhung mit Verminderung der Hirndurchblutung steigt der Blutfluss wieder an (reaktive Hyperämie), und der Patient kann aus der Bewusstlosigkeit erwachen
  • je nach Menge und Lokalisation des Blutes kann die schwere Bewusstseinsstörung auch bestehen bleiben
  • manche Patienten verfalllen in einen instabilen, komatösen Zustand
  • ausgedehnte Blutansammlungen in den basalen Zisternen können früh über eine Passage oder Resorptionsstörung des Liquors einen Hydrozephalus verursachen
  • im Subarachnoidalraum befindliches Blut und seine Abbauprodukte sind ein starker Reiz für die Engstellung der Piaarterien (Vasospasmus), die initial durch Kontraktion der Muskularis entsteht
  • später kommt es zu morphologischen Veränderungen in der Gefäßwand mit chronischer Engstellung
  • viele Patienten haben nach SAB einen erhöhten Blutdruck -> hilft einerseits den Perfusionsdruck zu stabilisieren, andererseits birgt er die Gefahr einer erneuten Aneurysamruptur
  • körpereigene Lyse des Thrombus im Aneurysmainneren kann zur Nachblutung führen

Symptome


Kopfschmerz und vegetative Symptome

  • plötzlicher, noch nie erlebter Kopfschmerz, der sich rasch vom Nacken oder von der Stirn über den ganzen Kopf und innerhalb weniger Stunden auch zum Rücken ausbreitet
  • vegetative Symptome: Erbrechen, Schweißausbruch, Anstieg oder Abfall des Blutdrucks, Temperaturschwankungen und Veränderungen in der Frequenz von Pulsschlag und Atmung
  • meist bildet sich rasch Meningismus aus

Neurologische Symptome

  • Bewusstseinslage, manche Patienten stürzen sofort bewusstlos zu Boden, manche von ihnen ( ca. 30 %), sterben innerhalb von Minuten
  • in Mehrzahl der Fälle ist das Bewusstsein nur leicht getrübt
  • in den ersten Stunden und Tagen kann sich Bewusstseinsstörung oft durch zunehmenden Hirndruck verstärken
  • selten treten generalisierte oder fokale epileptische Anfälle auf
  • gelegentlich exogene Psychose
  • Pupille kann auf Seite der Blutung erweitert sein und schlecht auf Licht reagieren (innere Okulomotoriuslähmung)
  • gelegentlich Lähmungen anderer Hirnnerven
  • am Augenhintergrund manchmal nach einigen Tagen papillennahe Blutungen ( Morbus Terson)
  • Papille gelegentlich gestaut
  • bei schweren SAB treten zentrale neurologische Herddefizite wie Hemi- oder auch Tetraparesen hinzu

Verlauf und Komplikationen

SAB Patient durch 3 Komplikationen gefährdet:

  • 1. Rezidivblutung
  • Hauptrisiko nach SAB bei nicht versorgter Rupturstelle
  • Hohe Letalität > über 70 %
  • in den ersten 7 Tagen nach der Erstblutung liegt das tägliche Nachblutungsrisiko bei ca. 2 %, kumulativ beträgt es 25 % innerhalb der ersten 3- 4 Wochen und ca. 50 % für die ersten 6 Monate nach dem initialen Ereignis
  • danach beträgt das Blutungsrisiko ca. 2% pro Jahr
  • nach früheren Blutungen ist ein basales Aneurysma oft durch leptomeningeale Verwachsungen gegen den Subarachnoidalraum abgedeckt ->Rezidivblutung kann in die Hirnsubstanz einbrechen, Symptomatik entspricht dann einer hypertensiven intrazerebralen Massenblutung
  • oft bricht Blutung ins Ventrikelsystem ein und führt zu einer Ventrikeltamponade -> Prognose schlecht, Patienten sterben innerhalb weniger Tage, wenn keine Ventrikeldrainage gelegt wird
  • 2. Gefäßspasmen
  • durch Einwirkung verschiedener Blutabbauprodukte auf die Hirngefäße
  • setzen nach dem 4. Tag ein und dauern 2- 3 Wochen an
  • manche bleiben asymptomatisch, aber oft führen sie durch lokale oder globale Minderung der Hirndurchblutung zum Auftreten oder einer Zunahme der Paresen oder der Bewusstseinsstörung
  • erhöhen das Risiko einer Operation so sehr, dass die frühe Ausschaltung der Gefäßmissbildung vor der Spasmenphase bevorzugt wird
  • ebenfalls in der Angiographie dokumentierbar
  • transkranielle Dopplersonographie kann über eine Erhöhung der Flussgeschwindigkeit in den verengten Gefäßen Spasmen nachweisen, liefert aber keine Information über die Perfusion in den abhängigen Hirnarealen
  • Methode dient der Verlaufskontrolle und der Schweregradbestimmung des Vasospasmus
  • 3. Hydrozephalus
  • durch Blockade der Arachnoidalzotten und der basalen Zisternen kann sich innerhalb weniger Tage ein Hydrocephalus communicans einstellen, bei dem sich Wachheit und Antrieb verschlechtern
  • kann früh, inerhalb von Stunden und spät, nach 1- 2 Wochen entstehen
  • kann durch eine Blockade der Liquorzirkulation durch Blutclots ( Okklusivhydrozephalus) hervorgerufen werden
  • Diagnose mit CT gut möglich: man erkennt Größenzunahme der inneren Liquorräume, besonders die Erweiterung der Temporalhörner
  • infolge der begleitenden Hirnschwellung sind die normalwerweise sichtbaren Rindenfurchen verstrichen
  • kann spontan reversibel sein
  • meist wird für einige Tage eine Ventrikeldrainage angelegt
  • selten -> Hydrocephalus occlusus

Therapie

Akute Subarachnoidalblutung

Bearbeitungsstatus ?

Die therapeutischen Möglichkeiten der akuten Subarachnoidalblutung umfassen folgendes:

  • Chirurgische Therapie
  • Aneurysmahals wird durch Gefäß-Clip komprimiert
  • manchmal wird das Aneurysma reseziert
  • Wrapping: Umhüllung der Rupturstelle mittels Muskel oder Baumwollwatten, weniger effizient, vermindert Blutungsrisiko, aber verhindert es nicht
  • Trapping: Ausschaltung des Gefäßes vor und nach der aneurysmatischen Aussackung, sicher Methode, jedoch nur an manchen Lokalisationen, wie der Acom, durchführbar
  • Frühoperation innerhalb der ersten 3 Tage nach Blutung hat sich durchgesetzt
  • Patienten mit Hunt -und -Hess Graden I bis III werden innerhalb von 1- 2 Tagen nach der SAB operiert
  • Neuroradiologische Behandlungsmöglichkeiten
  • Coiling: elektrolytisch loslösbare Platinspiralen ( coils) werden über dünne Katheter in das Aneurysma eingebracht, füllen dieses aus und triggern eine Thrombosierung
  • günstige Prognose für Überleben und Überlebensqualität
  • Prognose nach endovaskulärem Clipping besser als nach Aneurysma Clipping

Komplikationen

Akute Subarachnoidalblutung

Bearbeitungsstatus ?

Zu den Komplikationen der akuten Subarachnoidalblutung liegen zur Zeit keine Informationen vor.


Zusatzhinweise

Akute Subarachnoidalblutung

Bearbeitungsstatus ?

Zur akuten Subarachnoidalblutung liegen derzeit keine weitere Zusatzhinweise vor.


Literaturquellen

Akute Subarachnoidalblutung

Bearbeitungsstatus ?

Poeck, Hacke Neurologie 12. Auflage, Springer Verlag

  • (2007) Berlit P - Basiswissen Neurologie - Springer
  • (2007) Masuhr K.F.,Neumann M - Neurologie,6. Aufl. - Thieme Verlag, Duale Reihe
  • (2007) Buchner H - Neurologische Leitsymptome und diagnostische Entscheidungen - Thieme
  • (2007) Bitsch A - Neurologie "to go" - Wissenschaftliche Verlagsges
  • (2006) Poeck, Hacke, - Neurologie - Springer, Berlin
  • (2006) Mumenthaler M, Mattle H, - Kurzlehrbuch Neurologie - Thieme Verlag

Die Informationen dürfen auf keinen Fall als Ersatz für professionelle Beratung oder Behandlung durch ausgebildete und anerkannte Ärzte angesehen werden. Der Inhalt von med2click kann und darf nicht verwendet werden, um eigenständig Diagnosen zu stellen oder Behandlungen anzufangen. Bitte beachten Sie die Nutzungsbedingungen