Akute Pyelonephritis

Synonyme: APN, akute tubulointerstitielle Nephritis, Akuter Harnwegsinfekt, akute Nierenbeckenentzündung

Definition

Akute Pyelonephritis

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Die akute Pyelonephritis ist eine interstitielle eitrige Entzündung der Niere.

Eine Pyelonephritis wird dann angenommen, wenn sich zu Symptomatik eines Harnwegsinfektes z.B. auch ein Flankenschmerz, ein klopfschmerzhaftes Nierenlager
und/oder Fieber (>38°C)
finden [1]

Akute unkomplizierte Pyelonephritis:

es fehlen komplizierende Faktoren

Akute komplizierte Pyelonephritis:

Komplizierende Faktoren liegen vor, z.B.:

  • Angeborene anatomische Veränderungen, z.B. Ureterabgangsstenose oder Harnblasendivertikel
  • Funktionelle Veränderungen, z.B. Niereninsuffizienz, Entleerungsstörungen
  • Erworbene anatomische Veränderungen, z.B. Nierensteine, Harnleitersteine, Harnleiterstrikturen, Prostatavergrößerung, Schwangerschaft
  • Störungen des Immunsystems, z.B. bei Diabetes mellitus, Leberinsuffizienz, HIV
  • Intraoperative, postoperative Immundysregulation
  • Fremdkörper, z.B. Harnblasenkatheter oder Harnleiterschienen

Ätiologie

Akute Pyelonephritis

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Zu den Ursachen der akuten Pyelonephritis gehören:

  • Meist aufsteigende (kanalikulär aszendierende) Infektion durch gramnegative Bakterien (v.a. E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas), seltener auch Gram-positive Bakterien (Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus) [3]
  • Seltener auch hämatogen deszendierend, v.a. Staphylococcus aureus.
  • Sehr selten per continuitatem (Einbruch eines anderen intraabdominellen Entzündungsherdes in die Harnwege, z.B. bei Divertikulitis, Paratyphlitischem Abszess)
  • Prädispositionsfaktoren (Geschlecht, Obstruktionen, Schwangerschaft, Neurogene Entleerungsstörungen, Diabetes, Hyperurikämie usw.)

Epidemiologie

Akute Pyelonephritis

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Zur Epidemiologie der akuten Pyelonephritis liegen folgende Daten vor:

  • bis zu 20% der Bevölkerung einmal im Leben betroffen
  • Frauen erkranken deutlich häufiger
  • In etwa 70% aller Fälle bestand im Vorfeld eine asymptomatische Bakteriurie
  • Häufigkeitsgipfel: Frauen 20. bis 30 Lj, Männer: 60. Lj.
  • Risikogruppen: Säuglinge und Kleinkinder, Schwangere und Frauen in der postpartalen Phase, Männer im höheren Alter, Diabetiker, Stress-Inkontinente, sexuell aktive Frauen mit häufigen Zystiden
  • bei Kindern 2-5 % aller Erkrankungen [1]
  • bei 1-2% der Schwangerschaften, meistens im
    zweiten und dritten Trimenon [1]
  • 1 Jahres-Prävalenz bei postmenopausalen Frauen in Holland zwischen 65 und 74 Jahren liegt bei 1,19/1000 Patientinnen [1]

Differentialdiagnosen

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Anamnese

Akute Pyelonephritis

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Folgende Informationen sind zur akuten Pyelonephritis relevant:

Symptome der Zystitis:

  • Beschwerden beim Wasserlassen (Schmerzen, erschwertes Wasserlassen, häufige Frequenz, nächtliches Wasserlassen)?
  • Inkontinenz neu oder verstärkt?
  • Blut im Urin?
  • Schmerz in der Blasengegend?
  • Trübung des Urins?
  • Fieber?
  • Entzündungen der Blase in der Vergangenheit?
  • Vaginaler Ausfluß?
  • Allgemeines Krankheitsgefühl?
  • Geschlechtsverkehr?
  • Verhütungsmethode mit Scheidendiaphragmen und Spermiziden?
  • Anatomische Besonderheiten? Funktionseinschränkungen? 
  • Diabetes mellitus?
  • Antibiotikaeinnahme vor 2-4 Wochen?
  • früheres Steinleiden?
  • bekannte Prostata-Beschwerden?
  • Partner mitbetroffen (DD z.B. Gonorrhoe)?
  • Medikamenten-Einnahme?

zusätzlich bei Pyelonephritis:

  • Allgemeinzustand? Übelkeit? Erbrechen?
  • Fieber? Schüttelfrost? Schmerzen?
  • Flankenschmerzen? Wenn ja seit wann? Verlauf?

Diagnostik

Akute Pyelonephritis

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Bei V.a. Pyelonephritis sollte durchgeführt werden:

  • Anamnese
  • körperliche Untersuchung
  • Urinuntersuchung einschließlich Urinkultur
  • ggf. weitere Laboruntersuchung (z.B.
    Blutbild, CRP)
  • wenn nach 48-72h nach Beginn der adäquaten Antibiose Fieber persistiert oder bei V.a komplizierte Pyelonephritis, Sonographie und ev. Spiral-CT

in der Schwangerschaft:

  • zusätzlich auf jeden Fall Sonographie von Nieren und ableitenden Harnwegen
  • nach Antibiose nochmalige Urinkultur, um Erregereradikation zu überprüfen [1]

bei Männern:

  • körperliche inkl. rektaler Untersuchung
  • auf jeden Fall Ausschluß komplizierender Faktoren mithilfe von Sonographie etc.
  • Anamnese bezüglich Prostataleiden (z.B.
    Beckenschmerzen, Harnträufeln).

bei Diabetikern:

  • Ausschluß komplizierender Faktoren mithilfe von Sonographie etc. (cave Kontrastmittel! Nierenversagen möglich!)

Streifentests:

Nachweis der Leukozyten-Esterase und damit indirekt einer Pyurie. Hohe Sensitivität bei niedriger Spezifität, positiver Vorhersagewert nur 50%. Nachweis von Nitrit: sehr spezifisch, aber wenig sensibel, da nur bei Nitratreduktase-produzieren Bakterien positiv (z.B. nicht bei Pseudomonas, Enterokokken), ausserdem braucht man eine ausreichend lange Verweildauer des Urins (>4h) in der Blase. Nachweis von Blut: sehr sensitiv, wenig spezifisch.

  • Leukozyten und Nitrit positiv sind oder
  • nur Nitrit positiv ist oder
  • Leukozyten und Blut positiv sind

Urikult

Anzucht von Baktieren aus Patientenurin. Nachweisgrenze bei Kultur 10 hoch 4 KBE/ml Mittelstrahlurin [1]


Labor:

  • BSG↑, CRPLeukozyten↑, Linksverschiebung
  • Retentionswerte bestimmen (Creatinin, Harnstoff, Creatininclearance)
  • evtl. Blutkultur zum Ausschluss einer Urosepsis (vor Antibiotikagabe abnehmen)

Sonographie:

primäre bildgebende Diagnostik zur Abklärung von Restharn, anatomischer Anomalien etc.

sonstige Bildgebung:

  • MCU bei Verdacht auf vesiko-ureteralen Reflux
  • CT ohne KM zur Darstellung von Nierensteinen, gasbildenden Infektionen, Hämorrhagien, Obstruktion und Abszessen
  • CT mit KM zur Darstellung der renalen Perfusion. Hypodense Läsionen bei Ischämie durch neutrophile Infiltration und Ödem [2]

Klinik

Akute Pyelonephritis

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Bei der akuten Pyelonephritis treten eins oder mehrere der folgenden Symptome auf:

  • kann mit oder ohne Symptomatik einer akuten Zystitis vorliegen.
  • in 95% liegt eines der Symptome Fieber, Schüttelfrost, Flankenschmerz, klopfschmerzhaftes Nierenlager, Übelkeit oder Erbrechen vor. [1]
  • Über 90% der Männer mit fieberhaften Harnwegsinfektionen (>38°C) haben gleichzeitig eine Prostatabeteiligung.

generell:

häufig plötzlich einsetzende Symptome hohes Fieber Schüttelfrost Flankenschmerzen Übelkeit/Erbrechen Dysurie Algurie Pollakisurie evtl. Kopfschmerzen evtl. gastrointestinale Beschwerden


Therapie

Akute Pyelonephritis

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generell:

  • bei leichter und mittelschwerer Pyelonephritis: orale Antibiose
  • Bei schwerer Pyelonephritis mit Allgemeinsymptomen wie Übelkeit und Erbrechen parenterale Antibiose und stationäre Einweisung
  • bei Pyelonephritiden keine Kurzzeittherapie
  • Cotrimoxazol sollte nicht mehr zur empirischen Therapie der Pyelonephritis verwendet werden, nur noch ev. als orale Sequenztherapie nach initialer parenteraler Therapie, wenn empfindlich [1]
  • Schwangerschaft: Erwägen einer stationären Behandlung

1. Wahl milde bis mittelschwere Pyelonephritis,  falls
lokale E. coli Resistenzrate <10%: [1]

  • Ciprofloxacin 500-750mg 2 x tgl. 7-10 Tage, niedrige Dosierung untersucht, hohe von Experten empfohlen
  • Ciprofloxacin RT 1000mg 1 x tgl. 7-10 Tage
  • Levofloxacin (250-) 500mg 1 x tgl. 7-10 Tage, niedrige Dosierung untersucht, hohe von Experten empfohlen
  • Levofloxacin 750mg 1 x tgl. 5 Tage

2. Wahl milde bis mittelschwere Pyelonephritis [1]:

  • Cefpodoximproxetil 200 mg 2 x tgl. 10 Tage
  • Ceftibuten 400 mg 1 x tgl. 10 Tage

Bei bekannter Empfindlichkeit auch [1]:

  • Cotrimoxazol 160/800mg 2 x tgl. 14 Tage
  • Amoxicillin/Clavulansäure 0,875/0,125 g 2 x tgl. 14 Tage (v.a. bei Gram-positiven Erregern, nicht bei akuter unkomplizierter Pyelonephritis als Monosubstanz untersucht)
  • Amoxicillin/Clavulansäure 0,5/0,125 g 3 x tgl. 14 Tage (v.a. bei Gram-positiven Erregern, nicht bei akuter unkomplizierter Pyelonephritis als Monosubstanz untersucht.)

1. Wahl schwere Pyelonephritis: initiale parenterale Therapie, stationäre Behandlung, Dauer 2 Wochen, bei Fluorchinolonen Verkürzung auf 7-10 Tage und bei höheren Dosen, z.B. Levofloxacin 750 mg einmal täglich, sogar auf 5 Tage möglich [1]. Nach 24h Fieberfreiheit kann auf orale Antibiose umgestellt werden [3].

  • Ciprofloxacin 400mg 2 x tgl.
  • Levofloxacin (250-) 500mg 1 x tgl. (Niedrige Dosierung untersucht, hohe Dosierung von Experten empfohlen.)
  • Levofloxacin 750mg 1 x tgl.

2. Wahl schwere Pyelonephritis: initiale parenterale Therapie, Dauer 2 Wochen [1]. Nach 24h Fieberfreiheit kann auf orale Antibiose umgestellt werden [3].

  • Cefepim 1-2g 2 x tgl. (niedrige Dosierung untersucht, hohe Dosierung von Experten empfohlen)
  • Ceftazidim 1-2g 3 x tgl. (nicht bei akuter unkomplizierter Pyelonephritis als Monosubstanz untersucht)
  • Ceftriaxon 1-2g 1 x tgl. (Niedrige Dosierung untersucht, hohe Dosierung von Experten empfohlen.
  • Cefotaxim 2g 3 x tgl. (nicht bei akuter unkomplizierter Pyelonephritis als Monosubstanz untersucht)
  • Amoxicillin/Clavulansäure 1/0,2g 3 x tgl. (nicht bei akuter unkomplizierter Pyelonephritis als Monosubstanz untersucht, v.a. für Gram-positive Erreger.)
  • Ampicillin/Sulbactam 1/0,5g 3 x tgl. (nicht bei akuter unkomplizierter Pyelonephritis als Monosubstanz untersucht, v.a.für Gram-positive Erreger.)
  • Piperacillin/Tazobactam 2/0,5-4/0,5g 3 x tgl. (niedrige Dosierung untersucht, hohe Dosierung von Experten empfohlen)
  • Amikacin 15mg/kg 1 x tgl.
  • Gentamicin 5mg/kg 1 x tgl.
  • Doripenem 0,5g 3 x tgl. (nur bei ESBL-Resistenzen > 10 %)
  • Ertapenem 1g 1 x tgl. (nur bei ESBL-Resistenzen > 10 %)
  • Imipenem/Cilastatin 0,5/0,5g 3 x tgl. (nur bei ESBL-Resistenzen > 10 %)
  • Meropenem 1g 3 x tgl. (nur bei ESBL-Resistenzen > 10 %, nur hohe Dosierung untersucht)

in der Schwangerschaft:

  • Cephalosporine der Gruppe 2 oder 3
  • anschliessend Urinkultur 
  • ev. antibiotische Dauerprophylaxe in der nächsten Schwangerschaft [1]

bei Diabetikern:

  • cave Cotrimoxazol: hypoglykämische Regulationsstörungen und erhöhte Resistenz bei Diabetikern [1]
  • BZ-Kontrollen

evtl. Operation:

  • Drainage perinephritischer Abszesse
  • Nierenbeckenplastik bei Ureterabgangsstenose
  • Nephrektomie bei funktionsloser, pyelonephritischer Schrumpfniere

Komplikationen

Akute Pyelonephritis

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Folgende Komplikationen einer akuten Pyelonephritis können auftreten:
  • Nierenabszess bis hin zum perirenalen/paranephritischer Abszess
  • Bakteriämie
  • Urosepsis 7 - 20 %
  • Chronifizierung mit entzündlicher Organschädigung
  • Pyonephrose
  • kann unbehandelt zum Tod führen

Zusatzhinweise

Akute Pyelonephritis

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Folgende Zusatzhinweise zur akuten Pyelonephritis liegen vor:

  • Zur Prophylaxe der akuten Pyelonephritis: Hygieneregeln beim Anlegen von Harnwegskathetern beachten
  • Fieber sollte unter Behandlung nach 3 Tagen abklingen und Urin sollte steril sein, wenn nicht: Abszess ausschliessen (CT) und neues Antibiogramm anfertigen

Literaturquellen

Akute Pyelonephritis

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  1. Leitlinien der Deutsche Gesellschaft für Urologie
    (DGU) federführend - Epidemiologie, Diagnostik, Therapie und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten, S-3 Leitlinie AWMF-Register-Nr. 043/044 Harnwegsinfektionen
  2. http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=13683&nbr=007017&string=pyelonephritis>
  3. (2008/09) Haag P, Hanhart N, Müller M et al. - Gynäkologie und Urologie - Medizinische Verlags- und Informationsdienste
  4. (2009)  Lee D G, Jeon S H, Lee C H, Lee S J, Kim J I, Chang S G - Acute Pyelonephritis: Clinical Characteristics and the Role of the Surgical Treatment - Department of Urology, School of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea
  5. (2009) Gruber S - BASICS Gynäkologie und Geburtshilfe - Urban & Fischer Verlag, Elsevier GmbH
  6. (2009) Straus A, Janni W, Maass N - Klinikmanual Gynäkologie und Geburtshilfe - Springer Medizin Verlag
  7. (2009) Probst T - Checklisten Gynäkologie und Geburtshilfe - Urban & Fischer, Elsevier
  8. (2008) Goerke K, Steller J, Valet A - Klinikleitfaden Gynäkologie / Geburtshilfe - Urban und Fischer Verlag, Elsevier

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