Akute nekrotisierende Pankreatitis mit Totalnekrose

Definition

Akute nekrotisierende Pankreatitis mit Totalnekrose

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Die akute nekrotisierende Pankreatitis mit Totalnekrose ist definiert durch

  • Entzündung der Bauchspeicheldrüse durch Autolyse
  • Störungen der exokrinen und endokrinen Funktion
  • schwere Verlaufsform mit sehr ausgedehnten Pankreasnekrosen, Andauung umliegender Organe, Blutung

Ätiologie

Akute nekrotisierende Pankreatitis mit Totalnekrose

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Die akute nekrotisierende Pankreatitis mit Totalnekrose entsteht durch

  • Gallenwegserkrankungen (55%): "akute biliäre Pankreatitis",
  • Alkoholmissbrauch (35%),
  • Andere Ursachen (10%): Medikamente (Diuretika, ß-Blocker, ACE-Hemmer, Östrogene, NSAR, Glukokortikoide, Antibiotika,...), hereditär, Bauchtraumen, Virusinfektionen, ausgeprägte Hypertriglyzeridämie.

Durch aktivierte Enzyme (Trypsin) kommt es zur Autodigestion der Bauchspeicheldrüse


Epidemiologie

Akute nekrotisierende Pankreatitis mit Totalnekrose

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Die Pankreatitis läss sich in drei Schweregrade unterteilen

  • Schweregrad I:
    Akute interstitielle (ödematöse) Pankreatitis, Häufigkeit von 80-85%, Lätalität 0%
  • Schweregrad II:
    Akute nekrotisierende Pankreatitis mit Teilnekrose
    Häufigkeit von 15-20%, Letalität ca.15%
  • Schweregrad III:
    Akute nekrotisierende Pankreatitis mit Totalnekrose
    Häufigkeit 15-20%, Letalität >50%

Differentialdiagnosen

Akute nekrotisierende Pankreatitis mit Totalnekrose

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Anamnese

Akute nekrotisierende Pankreatitis mit Totalnekrose

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In der Anamnese der akute nekrotisierende Pankreatitis mit Totalnekrose stellen sich Fragen nach

  • Schmerzen im Oberbauch?
  • Ausstrahlung gürtelförmig in den Rücken?
  • Übelkeit, Erbrechen?
  • Blähungen?
  • Fieber?
  • Schockzeichen?
  • Atemprobleme?
  • Gesichtsrötung?
  • Ikterus?

Diagnostik

Akute nekrotisierende Pankreatitis mit Totalnekrose

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Zur Diagnose der akuten nekrotisierenden Pankreatitis mit Totalnekrose führen Klinikverlaufskontrollen und Entzündungsparameter:

  • elastische Bauchdeckenspannung ("Gummibauch")
  • Labor: Lipase, Elastase i.S.: pankreasspezifisch (Lipasebestimmung ausreichend), Erhöhung >2-fache obere Norm
  • Amylase >3-fach erhöht
  • tägliche Laborkontrollen!
  • CRP >120mg/l erhöht, Leukozyten erhöht
  • CT/MRT:Organnekrose; bei Anhalt auf Nekrosen:
  • CT/Sonogesteuerte Punktion - Infektionsnachweis

Höhe der Serumamylase und Lipase gibt keinen Rückschluss auf Schweregrad oder Prognose!


Klinik

Akute nekrotisierende Pankreatitis mit Totalnekrose

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Das klinische Bild der akuten nekrotisierenden Pankreatitis mit Totalnekrose ist geprägt durch

  • heftige Oberbauchschmerzen, gürtelförmig ausstrahlend
  • Anstieg von Pankreasenzymen i.S + i.U.
  • Übelkeit
  • Erbrechen
  • Meteorismus
  • Subileus/ Ileus
  • Aszites
  • Fieber
  • Schockzeichen, BD-Abfall
  • Gallengangskompression mit passagerem Ikterus
  • Verbrauchskoagulopathie
  • Pleuraerguss rechts
  • Cullen`Zeichen: bläuliche periumbilikale Flecken

Therapie

Akute nekrotisierende Pankreatitis mit Totalnekrose

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Zur Therapie der akuten nekrotisierenden Pankreatitis mit Teilnekrose dienen

  • Antibiotika:  Empfohlen werden bei nekrotisierender Pankreatitis Metronidazol in einer Kombination mit einem Carbapenem (z.B. Imipenem oder Meropenem) oder  Ciprofloxacin[2], die prophylaktische Gabe ist umstritten[1],
  • weiteres bei schwer infizierten Nekrosen: Feinnadelaspiration und gezielter AB-Einsatz, 
  • Nekrosektomie - so spät wie möglich, meist ca. 3. - 4. Woche, hohe Mortalität bei früher OP.[3]
  • engmaschige Überwachung auf Intensivstation
  • Nahrungskarenz bis zur Schmerzfreiheit- Sondennahrung bei mittelschwerer/ schwerer Pankreatitis empfohlen (seltener Komplikationen)
  • Volumen-(ca.3l/d), Elektrolyt-, Glukosesubstitution
  • Analgetika: Tramadol i.v. bei leichten Schmerzen; Pethidin bei starken Schmerzen, KEINE Morphinderivate
  • Thrombembolieprophylaxe
  • Stressulcusprophylaxe mit PPI

Komplikationen

Akute nekrotisierende Pankreatitis mit Totalnekrose

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Komplikationen der akuten nekrotisierenden Pankreatitis mit Totalnekrose sind

  • Pseudozysten
  • bakterielle Superinfektion von Nekrosen
  • Befall von Nachbarorganen
  • Blutungen
  • Aszites
  • Milz- u. Pfortaderthrombose
  • Mesenterialvenenthrombose
  • Kreislaufschock
  • Verbrauchskoagulopathie
  • akutes Nierenverdsagen
  • Ileus
  • metabolisches Koma

Zusatzhinweise

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Literaturquellen

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  1. (2004) Nathens AB, Curtis JR, Beale RJ, et al. Executive summary: management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis. Proc Am Thorac Soc ;1:289-290
  2. (2009) Herold, Gerd und Mitarbeiter - Herold Innere Medizin- Köln
  3. (2005) Werner J, Feuerbach S, Uhl W, Buchler MW. Management of acute pancreatitis: from surgery to interventional intensive care. Gut ; 54: 426-36.
  4. (2006)Buchta M, Höper DW, Sönnichsen A - Das Hammerexamen- Elsevier, München
  5. (2006) Weylandt K, Klinggräff P - DD Innere Kurzlehrbuch der Inneren Medizin und differentialdiagnostisches Kompendium - Lehmanns Media
  6. (2009) Thieme Verlag - Innere Medizin - Duale Reihe - Thieme
  7. (2008) Renz-Polster H, Krautzig S - Basislehrbuch Innere Medizin - Urban & Fischer Verlag, Elsevier
  8. (2007) Piper W - Innere Medizin - Springer

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