Akute Meningitis durch Meningokokken

Synonyme: Meningokokken-Meningitits

Definition

Akute Meningitis durch Meningokokken

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Die akute Meningitis durch Meningokokken ist eine bakterielle Entzündung von Pia mater und Arachnoidea durch Meningokokken.

Neisseria meningitidis ist der häufigste Erreger einer bakteriellen Meningitis bei Kindern und jungen Erwachsenen.


Ätiologie

Akute Meningitis durch Meningokokken

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Die Ursachen der akuten Meningitis durch Meningokokken sind:

Erreger: Neisseria meningitidis per Tröpfcheninfektion

  • zu ca. 5 - 10% symptomlos persistierend im Nasen/Rachen Raum
  • 12 Serogruppen

Erreger einer Meningitis bei Erwachsenen allgemein: [12]

  • im Erwachsenenalter meist Streptococcus pneumoniae und Neisseria meningitidis, gefolgt von Listerien
  • Staphylokokken in 1– 9% der Fälle
  • gramnegative Enterobakterien inkl. Pseudomonas aeruginosa (< 10%)
  • Haemophilus influenzae (1– 3%)

Erreger einer bakteriellen Meningitis bei Kindern: [12]

  • v.a. Pneumokokken und Meningokokken, bei Neugeborenen Streptococcus agalactiae (Gruppe-B-Streptokokken) und Listeria
    monocytogenes

Epidemiologie

Akute Meningitis durch Meningokokken

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Die Letalität der akuten Meningitis durch Meningokokken ist hoch:

  • ohne Therapie 70-90%
  • mit Therapie 13% [14]

Die akute eitrige Meningitis allgemein ist relativ häufig.

  • ca. 1,2 Millionen Fälle jährlich weltweit [1]
  • durch Meningokokken ausgelöste Meningitis ca. 0,5 Fälle pro 100.000 Einwohner pro Jahr in Deutschland (2007-2009) [2]
  • ambulant oder nosokomial erworben möglich
  • bei ambulant erworbenen Meningitiden sind die häufigsten Auslöser: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis und ab 50-60LJ oder bei zellvermittelter Immundefizienz: Listeria monocytogenes
  • bei nosokomial erworbener Meningitis v.a. Staphylokokken und aerobe, gram-negative Bakterien

Differentialdiagnosen

Akute Meningitis durch Meningokokken

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Anamnese

Akute Meningitis durch Meningokokken

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Bei der akuten eitrigen Meningitis allgemein und so auch bei V.a. Meningokokken-Meningitis sind folgende Informationen von Bedeutung, die noch vor der Antibiotikagabe erfragt werden sollten:

  • Allergien auf Medikamente?
  • Kontakt zu Personen mit Hirnhautentzündung in den letzten Tagen?
  • Kürzlich Infektionen gehabt?
  • Kürzlich Antibiotika genommen?
  • Reisen in Meningokokkengebiete wie Subsahara?
  • Aktuelle Kopfverletzungen? Gehirnerschütterung?
  • HIV-Infektion?
  • Drogenabusus?
  • Immunschwäche bekannt?
  • Sekretabsonderung aus Ohr oder Nase?

Diagnostik

Akute Meningitis durch Meningokokken

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Bei V.a. akute eitrige Meningitis und auch auf akute Meningitis durch Meningokokken muss umgehend gehandelt werden, da es sich hier um einen medizinischen Notfall mit (unbehandelt) hoher Mortalität handelt! Keine Verzögerung der Therapie durch cCT etc.!

Initial sollte eine Blutabnahme für Labor und 2 Blutkulturen sowie eine LP erfolgen, anschließend sollten umgehend empirisch Antibiotika verabreicht werden! Wenn eine LP nicht möglich ist (s.u.), sollten Antibiotika unmittelbar nach Abnahme der Blutkulturen verabreicht werden! [7]

1. Neurologische Untersuchung und Anamnese (s. dort) (SOFORT):

  • Nackensteife: Brudzinski-Zeichen: spontane Hüftbeugung bei Flexion des Kopfes; Kernig-Zeichen: keine Streckung des Knies möglich, wenn die Hüfte 90° gebeugt ist (liegend oder sitzend)
  • allg. neurologische Untersuchung inkl. Motorik, Sensibilität, Reflexe, Hirnnerven etc.
  • allg. körperliche Untersuchung: häufig niedriger RR und hohe Herzfrequenz, Diaphorese; vollständige Entkleidung für die Suche nach Petechien erforderlich! Diese finden sich meist zuerst an Hautpartien, die Druck durch Kleidung ausgesetzt sind (Gürtel, Gummibänder etc.). Ebenfalls Inspektion der Schleimhäute.
  • Petechien: bei Meningokokken-Meningitis v.a. am Stamm und in der unteren Körperhälfte, 1-2mm, evtl. Hämorrhagien der Schleimhäute. Petechien sind bei >50% der Patienten bei Vorstellung vorhanden [17]

2. Labor (SOFORT):

  • großes Blutbild vor Antibiotikagabe! Leukozytose; bei schweren Infektionen auch Leukopenie möglich
  • evtl. DIC (Thrombozyten ↓, Fibrinogen ↓, Fibrinmonomere nachweisbar, Quick ↓, aPTT ↑)
  • evtl. Hyponatriämie
  • evtl. metabolische Azidose

3. Blutkulturen (SOFORT):

  • 2 Blutkulturen vor Antibiotikagabe abnehmen!
  • zu 50-90% positiv

4. Lumbalpunktion (SOFORT, wenn möglich)

  • bei V.a. Meningitis immer abnehmen, ausser wenn kontraindiziert (bei cCT-Befunden s.u.)
  • ein cCT vor LP ist nicht grundsätzlich nötig, aber gemäß den 2004 Infectious Diseases Society of America (IDSA) guidelines for the management of bacterial meningitis [7] bei Vorliegen von: Immunsuppression, ZNS-Erkrankung in der Vorgeschichte (Schlaganfall, Infektion etc.), neu aufgetretenen Krampfanfällen bis 1 Woche vor Beginn der Symptomatik, Papillenödem, Bewusstseinsstörungen, fokalneurologischen Defiziten. Laut DGN wird ein cCT vor LP empfohlen bei schwer bewusstseinsgestörten Patienten und Patienten mit fokalneurologischem Defizit (z. B. Hemiparese); hier sofortige Therapieeinleitung noch vor Durchführung des cCT! [12]
  • wenn eine LP nicht möglich ist: auf jeden Fall Abnahme von Blutkulturen und empirische antibiotische Therapie; LP später wenn möglich
  • relative KI: erhöhter Hirndruck, Thrombozytopenie, Gerinnungsstörungen mit hämorrhagischer Diathese, spinaler Epiduralabszess
  • Öffnungsdruck: meist erhöht; in einer Studie im Schnitt 350 mm H2O bei Normwerten von bis zu 200 mm H2O
  • Labor: Leukozyten: ↑ meist zwischen 1000 und 5000/μl (Spannbreite von 100 - 10,000), Neutrophile meist > 80%, Protein 100 to 500 mg/dL, Glukose Liquor: Serum-Ratio von < 0,4 [7], bei extrem niedrigen Liquor-Glukose-Konzentrationen (3,5 mmol/l [12], Liquorzellzahlen möglich sehr früh im Krankheitsverlauf, bei antibiotisch anbehandelten Patienten, bei fulminanten Krankheitsverläufen und bei immunsupprimierten Patienten [12]
  • in einer Studie konnte festgestellt werden, dass eine bakterielle Meningitis mit >99% besteht, wenn mindestens eines der folgenden Kriterien in der LP erfüllt ist: Glukose < 34 mg/dL (1.9 mmol/L), protein > 220 mg/dL, Leukozyten > 2000/μl oder Neutrophile > 1180/μl [9]
  • cave: DD Leukozyten ↑ bei traumatischer LP, bei intrazerebralen Blutungen, in geringerem Maß auch nach generalisierten Krampfanfällen
  • Sicherung der Diagnose: Anlegen einer Kultur [12] bzw.
  • ein Ausstrich mit Gram-Färbung [12] sollte angefertigt werden; dieser kann nei 10-15% der Pateinten mit negativer CSF-Kultur positiv sein [3]
  • bei Unklarheiten evtl. Antigennachweis mittels Latexagglutuination [12]

5. CCT (nach Therapieeinleitung):

  • vor LP nicht grundsätzlich nötig (s.o.), aber am Aufnahmetag für alle erwachsenen Patienten empfohlen [12]
  • KI für LP [12]: Zeichen eines erhöhten intrakraniellen Drucks (z. B. generalisiertes Hirnödem, Hydrozephalus, Hirnabszess) und klinische Zeichen der Einklemmung (z. B. komatöser Patient, einseitig erweiterte und nicht lichtreagible Pupille)
  • möglich Befunde stellen dar: [12]
  • • Hirnschwellung (Hirnödem; Hirnvolumenzunahme bei Sinus-/Venenthrombose)
    • Hydrozephalus
    • Infarkte (evtl. hämorrhagisch transformiert) bei zerebraler Vaskulitis oder septisch-embolischer Herdenzephalitis oder Stauungsinfarkte bei Sinus-/Venenthrombose
    • Intrazerebrale Blutung (Blutung bei Verbrauchskoagulopathie; Stauungsblutung bei Venenthrombose)
    • Zerebritis (Hirnphlegmone)
    • Ventrikulitis (Ventrikelempyem)
    • Hirnabszess oder subdurales Empyem (die sekundär zu einer Meningitis geführt haben)
    • Parameningealer Infektionsherd im Knochenfenster, z. B. Sinusitis, Mastoiditis
    • Intrakranielle freie Luft bei Duraleck
    • Meningeale und ventrikuläre ependymale Kontrastmittelaufnahme

6. HNO-Konsil (am Aufnahmetag) [12]

  • um evtl. Indikation für operative Fokussanierung zu stellen

bei Komplikationen evtl. zusätzlich:

  • transkranielle Dopplersonographie
  • MRT
  • MRT-Angiographie
  • Audiometrie, akustisch evozierte Hirnstammpotenziale und Elektronystagmographie mit Kalorik (bei vestibulokochleären Funktionsstörungen)

Klinik

Akute Meningitis durch Meningokokken

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Patienten mit akuter eitriger Meningitis allgemein sind oft sehr schwer krank und entwickeln schnell schwere Krankheitssymptome. Anfangs sind meist unspezifische Krankheitssymptome vorhanden, weshalb eine akute Meningokokken-Menigitis oft für eine schwere Erkältung gehalten wird. Die klasssichen Symptome entwickeln sich erst später.

Die klassische Symptomatik umfasst (wobei nicht immer alle 3 Symptome vorhanden sind, in einem Review nur bei 44% [4]):

  • Nackensteife (in einer Studie bei 88%; für 1 Woche anhaltend) [3]
  • Fieber, meist > 38°C (bei 95% bei Vorstellung) [3]
  • mentale Veränderungen, v.a. Verwirrung oder Lethargie (78%) [3]

Mindestens eines dieser Symptome ist bei der bakteriellen Meningitis allgemein mit einer Sensitivität von 99-100% vorhanden. [5]

Bei der Meningokokken-Meningitis lag die Rate der Patienten, bei der alle 3 klassischen Symptome vorhanden waren, bei 27%. Wenn Hautveränderungen hinzugezählt wurden, hatten 89% der Patienten mindestens 2 der 4 Symptome. [15]

es können zudem vorkommen:

  • Myalgien
  • Pharyngitis
  • Hypothermie in wenigen Fällen
  • schwere Kopfschmerzen
  • Schocksymptomatik
  • epileptische Anfälle, fokal neurologische Defizite, Papillenödem
  • Hirnnervenbeteiligung in 10%, v.a. III, VI, VII, VIII, Hörstörungen bei 10-20% [12]
  • Hautveränderungen: Petechien, palpable Purpura bei manchen Erregern wie Neisseria meningitidis
  • Arthritis (7%, davon zu 2/3 Neisseria meningitidis als Auslöser [6])
  • Photophobie
  • Übelkeit, Erbrechen
  • Sepsis
  • bei 10-20% der Infektionen mit Meningokokken kommt es zu einem schweren Krankheitsverlauf mit Waterhouse-Friedrichsen-Syndrom [12]

Säuglinge/Kinder mit akuter Meningitis durch Meningokokken:

  • Symptome weniger charakteristisch
  • Fieber, Erbrechen, reizbar, schläfrig, Krämpfe, Schreien,vorgewölbte oder harte Fontanelle
  • Nackensteifigkeit kann fehlen
  • häufig als erstes vorhanden bei Kindern und Jugendlichen: Beinschmerzen in 31-63%, kalte Hände und Füße in 35-47%, ungewöhnliche Hautfarbe wie Flecken oder Blässe; eines dieser Symptome ist bei 72% der Kinder nach einem Median von 8h vorhanden [16]
  • erstes Anzeichen oft Hautveränderungen wie Petechien in 42-70% der Fälle; Entwicklung von unspezifischen Hautveränderungen hin zu hämorrhagischen Petechien innerhalb weniger Stunden [16]
  • medianes Vorhandensein eines der klassischen Meningitis-Symptome bei Kindern (z.B. Nackensteife, Photophobie oder hervortretende Fontanelle)  nach 12-15h [16]

Therapie

Akute Meningitis durch Meningokokken

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Bei V.a. bakterielle Meningitis und auch auf akute Meningitis durch Meningokokken sollte nach Blutabnahme für Labor und Kultur und LP umgehend eine empirische Therapie mit Antibiotika und Dexamethason erfolgen! [12] Wenn eine LP nicht möglich ist (Kriterien für cCT siehe Diagnostik), sofortige empirische Therapie mit Antibiotika und Dexamethason nach Blutentnahme, anschließend cCT und dann, wenn möglich, LP. [12]

Es sollte keine Verzögerung durch Bildgebung stattfinden! [7] Eine Antibiotikatherapie sollte spätestens nach 3h nach Aufnahme eingeleitet werden! [12] Patienten, die später als 6 Stunden nach Krankenhausaufnahme mit Antibiotika behandelt wurden, zeigten in einer Studie ein 8,4-fach höheres Risiko hatten, an der Meningitis zu versterben [13]

Da die Rate an Komplikationen hoch ist, sollte die Behandlung in der ersten Woche auf der Intensivstation stattfinden [12]

Die empirische Therapie (so schnell wie möglich, auf jeden Fall i.v. erfolgen.

In Deutschland wird laut DGN empirisch empfohlen: [12]

Neugeborene Cefotaxim plus Ampicillin, evtl. + Aminoglykosid bei schwerstkranken Patienten
Kleinkinder und Kinder Cephalosporin der 3. Generation (Cefotaxim oder Ceftriaxon)
Erwachsene:  
Gesunde, keine Immunschwäche, ambulant erworbene Meningitis Cephalosporin der 3. Generation (Cefotaxim oder Ceftriaxon) plus
Ampicillin (a)
Nosokomial (z. B. nach neurochirurgischer
Operation oder Schädel-Hirn-Trauma)
Vancomycin plus Meropenem ODER
Vancomycin plus Ceftazidim (b) (plus Metronidazol bei operativem Zugang durch Schleimhäute)

Abwehrgeschwächte, ältere Patienten

Cephalosporin der 3. Generation (Cefotaxim oder Ceftriaxon) plus
Ampicillin (c)
Shunt-Infektion Vancomycin plus Meropenem ODER
Vancomycin plus Ceftazidim

(a): In Regionen mit einem hohen Anteil Penicillin-resistenter Pneumokokken (z. B. Frankreich, Spanien, Ungarn, Australien, Neuguinea, Südafrika und in einzelnen Gebieten in Amerika) muss in der Initialtherapie eine Kombinationsbehandlung wie z. B. Ceftriaxon + Vancomycin oder Ceftriaxon + Rifampicin durchgeführt werden; nach [7]

(b): oder Vancomycin plus Cefepim. Einheitliche Empfehlungen liegen in der Literatur nicht vor. Bei nachgewiesener Staphylokokken-Ventrikulitis stellt die intraventrikuläre Vancomycingabe (z. B. 10 mg/d bei Erwachsenen) eine wichtige Therapieoption dar

(c): In Regionen mit einem hohen Anteil Penicillin-resistenter Pneumokokken muss in der Initialtherapie eine Kombinationsbehandlung wie z. B. Ceftriaxon + Ampicillin + Vancomycin oder Ceftriaxon + Ampicillin + Rifampicin durchgeführt werden (nach [7])

In den USA  werden folgende empirische Therapieempfehlungen gegeben: [7]

  typische Erreger Antibiotikum
Alter < 1 Monat Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella species Ampicillin plus Cefotaxime; ODER Ampicillin plus Aminoglykosid

Alter 1 - 23 Monate

Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. agalactiae, Haemophilus influenzae, E. coli Vancomycin plus Cephalosporin der 3. Generation (Ceftriaxon oder Cefotaxim)Δ◊
Alter 2 - 50J N. meningitidis, S. pneumoniae Vancomycin plus Cephalosporin der 3. Generation (Ceftriaxon oder Cefotaxim)Δ◊
Alter > 50J S. pneumoniae, N. meningitidis, Listeria monocytogenes, aerobe aerobic gram-negative Bakterien  Vancomycin plus Ampicillin plus Cephalosporin der 3. Generation (Ceftriaxon oder Cefotaxim
Schädelbasisfraktur S. pneumoniae, H. influenzae, Beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A Vancomycin plus Cephalosporin der 3. Generation (Ceftriaxon oder Cefotaxim
penetrierendes Schädeltrauma Staphylokokkus aureus, Koagulase-negative Staphylokokken (v.a. Staphylokokkus epidermidis), aerobe gram-negative Bakterien (inkl. Pseudomonas aeruginosa) Vancomycin plus Cefepim; ODER Vancomycin plus Ceftazidim; ODER Vancomycin plus Meropenem
nach Neurochirurgie (Shunt) Aerobic gram-negative Bakterien (inkl. P. aeruginosa), S. aureus, Koagulase-negative Staphylokokken (v.a. S. epidermidis) Vancomycin plus Cefepim; ODER Vancomycin plus Ceftazidime; ODER Vancomycin plus Meropenem
bei Immunsuppression S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobe gram-negative Bakterien (inkl. P. aeruginosa)

Vancomycin plus Ampicillin plus Cefepim; ODER Vancomycin plus Ampicillin plus Meropenem

Δ evtl. + Rifampin, wenn zusätzlich Dexamethason verabreicht wird

◊ + Ampicillin, wenn eine Listerininfektion vermutet wird

Dosierungen der empirischen Therapie für Erwachsene: [7]

  • Ceftriaxon: 2 g IV alle 12h
  • Cefotaxim: 2 g IV alle 4-6h
  • Vancomycin: 30 bis 60 mg/kg i.v. täglich in in 2 oder 3 Dosen aufgeteilt
  • Ampicillin:  2 g i.v. alle 4h
  • Cefepim: 2g i.v. alle 8h
  • Meropenem: 2g i.v. alle 8h
  • Moxifloxacin: 400mg i.v. 1x tgl.
  • Trimethoprim-Sulfamethoxazol: 10-20mg/kg (Trimethoprim) i.v. tgl, aufgeteilt in in 2-4 Dosen

Begleitend sollte Dexamethason verabreicht werden bei: [7]

  • vermuteter Pneumokokken-Meningitis bzw.
  • bei allen bakteriellen Meningitiden mit unbekanntem Erreger, da initial der Erreger meist nicht bekannt ist
  • um die Rate neurologischer Komplikationen zu verringern (wie Hörverlust)
  • Dosierung: 0,15 mg/kg KG alle 6h für 2-4 Tage, die erste Dosis sollte 15-20 Minuten vor oder zeitgleich mit der ersten Antibiose verabreicht werden; die DGN empfiehlt 10mg i.v. bei Erwachsenen [12]
  • anschließend 10 mg Dexamethason alle 6 Stunden für insgesamt 4 Tage [12]
  • bzw. Fortführung der Therapie nur bei Nachweis von S. pneumoniae in den USA [7]
  • nicht, wenn bereits ein Antibiotikum verabreicht wurde

Wenn ein Erreger identifiziert werden konnte, sollte das Antibiotikum umgestellt werden: USA [7] bzw. Deutschland  laut DGN [12]

Bakterien und Empfindlichkeit

Standardtherapie USA [7]

Alternativtherapie USA[7]
Üblicherweise wirksame Antibiotika laut DGN [12]
Streptokokkus pneumoniae      
Penicillin MIC < 0.1 μg/mL Penicillin G oder Ampicillin Cephalosporin der 3. Generation, Chloramphenicol Penicillin G, Ceftriaxon (oder Cefotaxim)
Penicillin MIC 0.1–1.0 μg/mL (b) Cephalosporin der 3. Generation (a)  Cefepim (a), Meropenem Ceftriaxon (oder Cefotaxim), Meropenem, Cefepim
Penicillin MIC ≥2.0 μg/mL Vancomycin plus Cephalosporin der 3. Generation (a,c)  Fluorchinolon (d) Cefotaxim (oder Ceftriaxon) + Vancomycin
oder Cefotaxim (oder Ceftriaxon) +
Rifampicin (h)
Cefotaxim oder Ceftriaxon MIC ≥1.0 μg/mL Vancomycin plus Cephalosporin der 3. Generation (a,c)  Fluorchinolon (d)  
Neisseria meningitidis     Penicillin G, Ampicillin, Ceftriaxon (oder
Cefotaxim), Rifampicin (h)
Penicillin MIC < 0.1 μg/mL Penicillin G oder Ampicillin Cephalosporin der 3. Generation (a), Chloramphenicol  
Penicillin MIC 0.1–1.0 μg/mL  Cephalosporin der 3. Generation Chloramphenicol, Fluorchinolon, Meropenem  
Listeria monocytogenes  Ampicillin oder Penicillin G (e) Trimethoprim-sulfamethoxazol, Meropenem Ampicillin + Gentamicin (h),
Trimethoprim-Sulfamethoxazol, Meropenem
Streptococcus agalactiae  Ampicillin oder Penicillin G (e) Cephalosporin der 3. Generation (a) Penicillin G (+ Gentamicin (h)), Ceftriaxon, Ampicillin
(+ Gentamicin (h)), Vancomycin
Escherichia coli und andere Enterobakterien (g)
Cephalosporin der 3. Generation Aztreonam, Fluorchinolon, Meropenem, Trimethoprim-Sulfamethoxazol, Ampicillin Ceftriaxon (oder Cefotaxim), Meropenem
Pseudomonas aeruginosa (g)
 Cefepim (e) oder Ceftazidim (e)  Aztreonam (e), Ciprofloxacin (e), Meropenem (e)  Ceftazidim + Aminoglykosid (h), Meropenem+
Aminoglykosid, Cefepim+ Aminoglykosid,
Ciprofloxacin
Haemophilus influenzae     Ceftriaxon (oder Cefotaxim), Ampicillin
beta-Laktamase negativ  Ampicillin Cephalosporin der 3. Generation (a), Cefepim, Chloramphenicol, Fluorchinolon  
beta-Laktamase positiv  Cephalosporin der 3. Generation  Cefepim, Chloramphenicol, Fluorchinolon  
Staphylokokkus aureus      
Methicillin-empfindlich  Nafcillin oder Oxacillin  Vancomycin, Meropenem Cefazolin, Fosfomycin (h), Rifampicin, Vancomycin,
Linezolid3 (oder Flucloxacillin)
Methicillin-resistent  Vancomycin (f)  Trimethoprim-sulfamethoxazol, Linezolid Vancomycin, Fosfomycin oder Rifampicin (h) (in
Kombination mit Vancomycin), Linezolid (i),
Trimethoprim-Sulfamethoxazol
Staphylococcus epidermidis  Vancomycin (f)  Linezolid  
Enterococcus species      
Ampicillin-empfindlich   Ampicillin plus Gentamicin  -  
Ampicillin-resistent  Vancomycin plus Gentamicin  -  
Ampicillin- und Vancomycin-resistent  Linezolid  -  
Bacteroides fragilis     Metronidazol, Meropenem, Clindamycin

(a): Ceftriaxon oder Cefotaxim, (b): Ceftriaxon/cefotaxim-empfindliche Isolate, (c): evtl. + Rifampin, wenn die MIC von Ceftriaxon 12 μg/mL beträgt, (d): Gatifloxacin oder Moxifloxacin, (e): evtl. + Aminoglykosid, (f): evtl. +  Rifampin, (g): die Wahl eines spezifischen Antibiotikums muss durch in-vitro-Empfindlichkeitstestsergebnisse erfolgen, (h): Rifampicin, Fosfomycin und Aminoglykoside dürfen wegen der Gefahr von Resistenzentwicklungen nicht in Monotherapie gegeben werden [12], (i): Linezolid soll nicht als First-line-Präparat gegeben werden. Einsatz evtl., wenn Linezolid-empfindliche Bakterien nachgewiesen sind und entweder Vancomycin kontraindiziert ist oder aufgrund von NW abgesetzt werden muss, oder eine klinische Verschlechterung unter Vancomycin vorliegt. [12]

Dosierungen nach [7] für Erwachsene ohne Begleiterkrankungen:

Antibiotikum tägliche Gesamtdosis, in Klammern Intervalle in h
Amikacin 15 mg/kg (alle 8h); Messung der Serumkonzentrationen nötig
Ampicillin 12 g (alle 4h); bzw. 12-15 g (alle 4h) nach [12]
Aztreonam 6–8 g (alle 6–8h)
Cefepim 6 g (alle 8h)
Cefotaxim 8–12 g (alle 4–6h) bzw. 6– 12 g/d (alle 8 h) nach [12]
Ceftazidim 6 g (alle 8h), auch nach [12]
Ceftriaxon 4 g (alle 12–24h), bzw. 2– 4 g/d (alle 12 oder 24 h) nach [12]
Chloramphenicol 4–6 g (alle 6h), höhere Dosen bei Pneumokokken-Meningitis
Ciprofloxacin 800–1200 mg (alle 8–12h), bzw. 1,2 g/d (alle 8 h) nach [12]
Fosfomycin [12] 15 g/d (alle 8 h)
Gatifloxacin 400 mg (alle 24h)
Gentamicin 5 mg/kg (alle 8h), Messung der Serumkonzentrationen nötig
Meropenem 6 g (alle 8h), auch nach [12]
Metronidazol [12] 1,5 g/d (alle 8 h)
Moxifloxacin 400 mg (alle 24h)
Nafcillin 9–12 g (alle 4h)
Oxacillin 9–12 g (alle 4h)
Penicillin G 24 mU (alle 4h), bzw. 20– 30 mU (alle 4– 6 h) nach [12]
Rifampicin 600 mg (alle 24h), auch nach [12]
Tobramycin 5 mg/kg (alle 8h), Messung der Serumkonzentrationen nötig
TMP-SMZ 10–20 mg/kg (alle 6–12h)
Vancomycin 30–45 mg/kg (alle 8–12h), Serumkonzentration zwischen 15-20 μg/ml, bzw. 2 g/d (alle 6– 12 h) nach [12]

Dauer der Antibiotikatherapie: [12]

  • Haemophilus-influenzae-Meningitis und Meningokokkenmeningitis: 7– 10 Tage
  • Pneumokokkenmeningitis: 10– 14 Tage
  • Listerienmeningitis und durch gramnegative Enterobakterien verursachte Meningitis: 3 Wochen

Bei fehlender Besserung nach 2 Tagen Antibiotika: [12]

  • intrakranielle Komplikationen möglich
  • Persistierender infektiöser Fokus (bes. ein nicht sanierter oder unzureichend operierter parameningealer Fokus, wie z. B. eine Mastoiditis, Sinusitis oder Otitis media) möglich
  • Inadäquate Antibiotikatherapie (z. B. unwirksames Antibiotikum oder zu niedrige Dosis) möglich
  • => diagnostische Maßnahmen (z. B. Bildgebung, HNO-Konsiliaruntersuchung)
  • => evtl. Erweiterung bzw. Umsetzen der Antibiotika

Zusätzliche Maßnahmen/Therapie von Komplikationen der bakteriellen Meningitis allgemein umfassen:

  • sorgfältige Balancierung des Flüssigkeits- und Elektrolythaushaltes
  • Reduktion des intrakraniellen Drucks: Aufstellen des Bettes um 30°, Osmotherapie mit Mannit, Sorbit oder Glycerin, bei beatmeten Patienten Normoventilation, bei sonst nicht beherrschbarem intrakraniellen Druck möglichst kurzzeitige Hyperventilation mit einem Zielwert des pCO2 um 32 mmHg, evtl. Gabe von
    TRIS-Puffer, milde Hypothermie, Thiopental-Narkose; bei Hydrozephalus externe Liquordrainage [12]
  • bei weiterhin komatösen Patienten nach 24 (bis 48) Stunden nach Beginn der Antibiotikatherapie evtl. Anlegen einer intraventrikulären
    Drainage zur Messung des intrakraniellen Drucks [12]
  • arterielle zerebrale Gefäßkomplikationen: keine gesicherten Therapieformen; bei Vasospasmus evtl. Nimodipin-Gabe und hypervolämische-hypertensive Therapie (untere systolische Blutdruckgrenze z.B. 140 mmHg) [12]
  • septische Sinus-/Venenthrombose: Wirksamkeit einer Antikoagulation unklar; bei nachgewiesener septischer
    Sinus-/Venenthrombose kann eine Antikoagulation mit Heparin i.v. (PTT-wirksam) erwogen werden [12]

Bei Meningokokkenmeningitis: [12]

  • Impfung laut STIKO empfohlen gegen Meningokokken der Serogruppe C mit einem konjugierten Meningokokken-C-Impfstoff für alle Kinder im 2. Lebensjahr zum frühestmöglichen Zeitpunkt, für Reisende in Länder mit epidemischem/hyperendemischem Vorkommen der Meningokokkenmeningitis, Personen mit angeborenen oder erworbenen Immundefekten, Pilgerreisende nach Mekka (Voraussetzung für die Einreise nach Saudi-Arabien ist eine mindestens 10 Tage vorher erfolgte und nicht länger als 3 Jahre zurückliegende Impfung), Schüler/Studenten vor Langzeit-Aufenthalten in Ländern mit empfohlener allgemeiner Impfung für Jugendliche oder selektiver Impfung für Schüler/Studenten, gefährdetes Laborpersonal und in Deutschland im Rahmen von Krankheitsausbrüchen oder regionalen Häufungen durch Meningokokken der Serogruppe C auf Empfehlung der Gesundheitsbehörden
  • Isolation von Patienten mit V.a. Meningokokkenmeningitis (z. B. petechiales Exanthem, gramnegative Kokken im
    Liquor-Grampräparat) bis 24 Stunden nach Beginn einer adäquaten Antibiotikatherapie
  • Beachtung der Hygienemaßnahmen (Tragen von Schutzkitteln, Nasen-Mund-Schutz, Handschuhe, Händedesinfektion)
  • Meldung an das Gesundheitsamt bereits bei Verdacht
  • Kontaktpersonen (bis 10 Tage!) sollten ausfindig gemacht und schnellstmöglichst mit einer Chemoprophylaxe behandelt werden:

Chemoprophylaxe für Kontaktpersonen bei Meningokokkenmeningitis: [12]

Antibiotikum und Altersgruppe  Dosierung
 Rifampicin  
 Jugendliche und Erwachsene ab 60 kg (nicht bei Schwangeren)  600 mg alle 12 h für 2 Tage p. o.
 Säuglinge, Kinder und Jugendliche bis 60 kg  10 mg/kg alle 12 h für 2 Tage p. o.
 Neugeborene  5 mg/kg alle 12 h für 2 Tage p. o.
 Ciprofloxacin  
 Erwachsene (nicht bei Schwangeren, 500 mg als Einzeldosis p. o.
 Ceftriaxon  
 Erwachsene und Kinder ab 12 Jahre  250 mg als Einzeldosis i. m.
 Kinder bis 12 Jahre  125 mg als Einzeldosis i. m.

Therapie von Komplikationen der akuten Meningitis durch Meningokokken:

  • Purpura fulminans und Sepsis: verursacht durch Lipooligosaccharide (LOS) der Meningokokken: Intensivstation, Flüssigkeitssubstitution i.v., Schockbehandlung, evtl. Protein C-Konzentrat (ungenügende Datenlage)

Komplikationen

Akute Meningitis durch Meningokokken

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Komplikationen der akuten eitrigen Meningitis allgemein können sein, wobei bei ca. der Hälfte der Erwachsenen im Verlauf Komplikationen auftreten [12]:

  • Hirnödem mit Gefahr der Einklemmung: 10-15%
  • Zerebrovaskuläre Beteiligung: 15-20%
    • Zerebrale arterielle Gefäßkomplikationen: Arteriitis (Stenosen, Kaliberschwankungen), Vasospasmus, fokale kortikale Hyperperfusion,
    zerebrale Autoregulationsstörung
    • Septische Sinusthrombosen (überwiegend Sinus sagittalis superior) und Komplikationen
  • Hydrozephalus 10-15%
  • Vestibulokochleäre Beteiligung (Hörstörungen, Vestibulopathie) 10-20%
  • Hirnnervenparesen ca. 10%
  • Zerebritis (Hirnphlegmone) < 5%
  • Sterile subdurale Effusion ca. 2%
  • selten: Hirnabszess, subdurales Empyem

extrakranielle Komplikationen: [12]

  • Septischer Schock
  • Verbrauchskoagulopathie
  • Adult respiratory distress syndrome (ARDS)
  • Arthritis (septisch und reaktiv)
  • Elektrolytstörungen wie Hyponatriämie
  • Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH)
  • Zerebrales Salzverlustsyndrom oder zentraler Diabetes insipidus
  • Rhabdomyolyse
  • Pankreatitis
  • Septische einseitige (selten beidseitige) Endophthalmitis oder Panophthalmitis
  • Blindheit als Folge einer Vaskulitis
  • Spinale Komplikationen (z. B. Myelitis oder spinale Vaskulitis)

Bei der akuten Meningitis durch Meningokokken kann zudem auftreten:

  • Purpura fulminans: bei 15-25% der Patienten mit Meningokokkämie: Hautblutungen und Nekrosen durch vaskuläre Thrombosen und DIC [18]
  • Myokardiale Komplikationen: Herzinsuffizienz, Lungenödem, Myokarditis
  • Perikarditis: septisch oder durch Immunkomplexe
  • selten Pneumonie und Urethritis

Zusatzhinweise

Akute Meningitis durch Meningokokken

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Prognose der akuten eitrigen Meningitis allgemein und bei Meningokokken:

  • In den USA lag die Mortalität der eitrigen Meningitis allgemein zwischen 2003 und 2007 bei 16,4%, wobei die Rate zwischen 18 und 34J bei 8,9% und >65J bei 22,7% lag. [10]
  • in einer niederländischen Studie lag die Mortalität deutlich höher bei Infektion mit Pneumokokken (30%) im Vergleich zu Meningokokken (7%) [11]
  • Rate neurologischen Residuen allgemein (insbesondere Hörstörungen, neuropsychologische Auffälligkeiten, Hemiparese, epileptische Anfälle, seltener Ataxie, Hirnnervenparesen und Sehstörungen wie z. B. homonyme Hemianopsie): 20– 40% [12]
  • Die Mortalität der akuten Meningitis durch Meningokokken beträgt 13% [14]
  • USA: 58% der Todesfälle bei Meningokokken-Meningitis bei Patienten < 25J, vermehrt im Winter und bei Kleinkindern, insgesamt 0,10 Todesfälle pro 100.000 Einwohner pro Jahr [19]

Die bakterielle Meningitis unterliegt der Meldepflicht!

  • laut Infektionsschutzgesetz (IfSG, § 6 Meldepflichtige Krankheiten) Krankheitsverdacht, Erkrankung und Tod an Meningokokkenmeningitis
  • namentliche Meldung durch den feststellenden Arzt innerhalb von 24h
  • nochmals Meldung, falls sich der Verdacht nicht bestätigt hat
  • ebenfalls Meldepflicht: Haemophilus influenzae (Meldepflicht nur für den direkten Nachweis aus Liquor oder Blut), Listeria monocytogenes (Meldepflicht nur für den direkten Nachweis aus Blut, Liquor oder anderen normalerweise sterilen Substraten sowie aus Abstrichen von Neugeborenen) und Neisseria meningitidis (Meldepflicht nur für den direkten Nachweis aus Liquor, Blut, hämorrhagischen Hautinfiltraten oder anderen normalerweise sterilen Substraten sowie aus Abstrichen von
    Neugeborenen)

Literaturquellen

Akute Meningitis durch Meningokokken

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  1. (2002) Scheld WM, Koedel U, Nathan B, Pfister HW - Pathophysiology of bacterial meningitis: mechanism(s) of neuronal injury - J Infect Dis. 186 Suppl 2:S225.
  2. (2011) Robert-Koch-Institut - Meningokokken-Erkrankungen, Ratgeber für Ärzte
  3. (1993) Durand ML, Calderwood SB, Weber DJ, Miller SI, Southwick FS, Caviness VS Jr, Swartz MN - Acute bacterial meningitis in adults. A review of 493 episodes - N Engl J Med. 328(1):21.
  4. (2004) van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma JB, Vermeulen M - Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis - N Engl J Med. 351(18):1849
  5. (1999) Attia J, Hatala R, Cook DJ, Wong JG - The rational clinical examination. Does this adult patient have acute meningitis? - JAMA. 282(2):175
  6. (2006) Weisfelt M, van de Beek D, Spanjaard L, de Gans J - Arthritis in adults with community-acquired bacterial meningitis: a prospective cohort study - BMC Infect Dis. 6:64
  7. (2004) Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL, Scheld WM, Whitley RJ - Practice guidelines for the management of bacterial meningitis - Clin Infect Dis. 39(9):1267
  8. (2002) de Gans J, van de Beek D, European Dexamethasone in Adulthood Bacterial Meningitis Study Investigators - Dexamethasone in adults with bacterial meningitis - N Engl J Med;347(20):1549.
  9. (1989) Spanos A, Harrell FE Jr, Durack DT - Differential diagnosis of acute meningitis. An analysis of the predictive value of initial observations - JAMA 262(19):2700.
  10. (2011) Thigpen MC, Whitney CG, Messonnier NE, Zell ER, Lynfield R, Hadler JL, Harrison LH, Farley MM, Reingold A, Bennett NM, Craig AS, Schaffner W, Thomas A, Lewis MM, Scallan E, Schuchat A, Emerging Infections Programs Network - Bacterial meningitis in the United States, 1998-2007 - N Engl J Med. 364(21):2016
  11. (2004) van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma JB, Vermeulen M - Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med. 351(18):1849
  12. (2008) Leitlinien der DGN - Bakterielle (eitrige) Meningoenzephalitis
  13. (2005) Proulx N, Fréchette D, Toye B, Chan J, Kravcik S. Delays in the administration of antibiotics are associated with mortality from adult acute bacterial meningitis. Q J Med 98:291– 298.
  14. (1993) Durand ML, Calderwood SB, Weber DJ, Miller SI, Southwick FS, Caviness VS Jr, Swartz MN - Acute bacterial meningitis in adults. A review of 493 episodes - N Engl J Med. 328(1):21
  15. (2008) Heckenberg SG, de Gans J, Brouwer MC, Weisfelt M, Piet JR, Spanjaard L, van der Ende A, van de Beek D - Clinical features, outcome, and meningococcal genotype in 258 adults with meningococcal meningitis: a prospective cohort study -  Medicine (Baltimore). 87(4):185.
  16. (2006) Thompson MJ, Ninis N, Perera R, Mayon-White R, Phillips C, Bailey L, Harnden A, Mant D, Levin M - Clinical recognition of meningococcal disease in children and adolescents - Lancet. 367(9508):397
  17. (1968) Wolf RE, Birbara CA - Meningococcal infections at an army training center - Am J Med. 44(2):243
  18. (1993) Algren JT, Lal S, Cutliff SA, Richman BJ - Predictors of outcome in acute meningococcal infection in children - Crit Care Med. 21(3):447
  19. (2006) Sharip A, Sorvillo F, Redelings MD, Mascola L, Wise M, Nguyen DM - Population-based analysis of meningococcal disease mortality in the United States: 1990-2002 - Pediatr Infect Dis J. 25(3):191.

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