Akute Meningitis durch Listerien

Synonyme: Listerienmeningitis, bakterielle Entzündungen der Hirnhäute durch Listerien, Listerien-Meningitis, Meningitis durch Listeria monocytogenes

Definition

Akute Meningitis durch Listerien

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Die akute Meningitis durch Listerien ist eine bakterielle Entzündung von Pia mater und Arachnoidea durch das Bakterium Listeria monocytogenes.

Sie tritt am häufigsten bei Neugeborenen und immunsupprimierten sowie alten Patienten auf.


Ätiologie

Akute Meningitis durch Listerien

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Erreger bei Erwachsenen: [12]

  • im Erwachsenenalter meist Streptococcus pneumoniae und Neisseria meningitidis, gefolgt von Listerien
  • Staphylokokken in 1– 9% der Fälle
  • gramnegative Enterobakterien inkl. Pseudomonas aeruginosa (< 10%)
  • Haemophilus influenzae (1– 3%)

Erreger bei Kindern: [12]

  • v.a. Pneumokokken und Meningokokken, bei Neugeborenen Streptococcus agalactiae (Gruppe-B-Streptokokken) und Listeria monocytogenes

Listerien:

  • ubiquitär verbreitet, v.a. in Erde, Pflanzen, Abwasser, Landwirtschaft
  • Aufnahme meist über Nahrungsmittel, häufig kalte Lebensmittel wie Rohmilchprodukte oder Rohkost
  • prädisponierende Faktoren für die Entwicklung einer Listerien-Meningitis oder einer anderen invasiven Listeriose: Alter ≥ 70J, Tumorerkrankung und/oder Chemo- oder Radiotherapie, Diabtes mellitus, immunsuppressive Therapie, chronischer Alkoholabusus und/oder Leberzirrhose [15]
  • Inkubationszeit 3-70 Tage, im Mittel 3 Wochen [15]
  • Erregerausscheidung über den Stuhl für mehrere Monate möglich

Epidemiologie

Akute Meningitis durch Listerien

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Die akute eitrige Meningitis allgemein ist relativ häufig.

  • ca. 1,2 Millionen Fälle jährlich weltweit [1]
  • durch Meningokokken ausgelöste Meningitis ca. 0,5 Fälle pro 100.000 Einwohner pro Jahr in Deutschland (2007-2009) [2]
  • ambulant oder nosokomial erworben möglich
  • bei ambulant erworbenen Meningitiden sind die häufigsten Auslöser: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis und ab 50-60LJ oder bei zellvermittelter Immundefizienz: Listeria monocytogenes
  • bei nosokomial erworbener Meningitis v.a. Staphylokokken und aerobe, gram-negative Bakterien

Die akute Meningitis durch Listerien machte in einer Multizenter-Studie in den USA von 1995 aus: [14]

  • 22% der Meningitiden bei älteren Erwachsenen
  • 23% der Meningitiden bei Neugeborenen
  • 4% der Meningitiden im Alter zwischen 2 und 60J

Laut Robert-Koch-Institut gab es in Deutschland zwischen 2001 und 2007 insgesamt 3090 übermittelte Listeriosen allgemein, davon wurden von 89% klinische Daten übermittelt: [15]

  • davon waren 801 Meningitiden (29% der Listeriosen)

Differentialdiagnosen

Akute Meningitis durch Listerien

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Anamnese

Akute Meningitis durch Listerien

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Bei der akuten Meningitis allgemein und somit auch bei V.a. Meningitis durch Listerien sind folgende Informationen von Bedeutung, die noch vor der Antibiotikagabe erfragt werden sollten:

  • Allergien auf Medikamente?
  • Kontakt zu Personen mit Hirnhautentzündung in den letzten Tagen?
  • Kürzlich Infektionen gehabt?
  • Kürzlich Antibiotika genommen?
  • Reisen in Meningokokkengebiete wie Subsahara?
  • Aktuelle Kopfverletzungen? Gehirnerschütterung?
  • HIV-Infektion?
  • Drogenabusus?
  • Immunschwäche bekannt?
  • Sekretabsonderung aus Ohr oder Nase?
  • Impfstatus? HiB, Pneumokokken?

Diagnostik

Akute Meningitis durch Listerien

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Bei V.a. akute eitrige Meningitis und somit auch bei V.a. akute Meningitis durch Listerien muss umgehend gehandelt werden, da es sich hier um einen medizinischen Notfall mit (unbehandelt) hoher Mortalität handelt! Keine Verzögerung der Therapie durch cCT etc.!

Initial sollte eine Blutabnahme für Labor und 2 Blutkulturen sowie eine LP erfolgen, anschließend sollten umgehend empirisch Antibiotika verabreicht werden! Wenn eine LP nicht möglich ist (s.u.), sollten Antibiotika unmittelbar nach Abnahme der Blutkulturen verabreicht werden! [7]

1. Neurologische Untersuchung und Anamnese (s. dort) (SOFORT):

  • Nackensteife: Brudzinski-Zeichen: spontane Hüftbeugung bei Flexion des Kopfes; Kernig-Zeichen: keine Streckung des Knies möglich, wenn die Hüfte 90° gebeugt ist (liegend oder sitzend)
  • allg. neurologische Untersuchung inkl. Motorik, Sensibilität, Reflexe, Hirnnerven etc.

2. Labor (SOFORT):

3. Blutkulturen (SOFORT):

  • 2 Blutkulturen vor Antibiotikagabe abnehmen!
  • zu 50-90% positiv

4. Lumbalpunktion (SOFORT, wenn möglich)

  • bei V.a. Meningitis immer abnehmen, ausser wenn kontraindiziert (bei cCT-Befunden s.u.)
  • ein cCT vor LP ist nicht grundsätzlich nötig, aber gemäß den 2004 Infectious Diseases Society of America (IDSA) guidelines for the management of bacterial meningitis [7] bei Vorliegen von: Immunsuppression, ZNS-Erkrankung in der Vorgeschichte (Schlaganfall, Infektion etc.), neu aufgetretenen Krampfanfällen bis 1 Woche vor Beginn der Symptomatik, Papillenödem, Bewusstseinsstörungen, fokalneurologischen Defiziten. Laut DGN wird ein cCT vor LP empfohlen bei schwer bewusstseinsgestörten Patienten und Patienten mit fokalneurologischem Defizit (z. B. Hemiparese); hier sofortige Therapieeinleitung noch vor Durchführung des cCT! [12]
  • wenn eine LP nicht möglich ist: auf jeden Fall Abnahme von Blutkulturen und empirische antibiotische Therapie; LP später wenn möglich
  • relative KI: erhöhter Hirndruck, Thrombozytopenie, Gerinnungsstörungen mit hämorrhagischer Diathese, spinaler Epiduralabszess
  • Öffnungsdruck: meist erhöht; in einer Studie im Schnitt 350 mm H2O bei Normwerten von bis zu 200 mm H2O
  • Labor: Leukozyten: ↑ meist zwischen 1000 und 5000/μl (Spannbreite von 100 - 10,000), Neutrophile meist > 80%, Protein 100 to 500 mg/dL, Glukose Liquor: Serum-Ratio von < 0,4 [7], bei extrem niedrigen Liquor-Glukose-Konzentrationen (3,5 mmol/l [12], Liquorzellzahlen möglich sehr früh im Krankheitsverlauf, bei antibiotisch anbehandelten Patienten, bei fulminanten Krankheitsverläufen und bei immunsupprimierten Patienten [12]
  • in einer Studie konnte festgestellt werden, dass eine bakterielle Meningitis mit >99% besteht, wenn mindestens eines der folgenden Kriterien in der LP erfüllt ist: Glukose < 34 mg/dL (1.9 mmol/L), protein > 220 mg/dL, Leukozyten > 2000/μl oder Neutrophile > 1180/μl [9]
  • cave: DD Leukozyten ↑ bei traumatischer LP, bei intrazerebralen Blutungen, in geringerem Maß auch nach generalisierten Krampfanfällen
  • Sicherung der Diagnose: Anlegen einer Kultur [12] bzw.
  • ein Ausstrich mit Gram-Färbung [12] sollte angefertigt werden; dieser kann nei 10-15% der Pateinten mit negativer CSF-Kultur positiv sein [3]
  • bei Unklarheiten evtl. Antigennachweis mittels Latexagglutuination [12]

5. CCT (nach Therapieeinleitung):

  • vor LP nicht grundsätzlich nötig (s.o.), aber am Aufnahmetag für alle erwachsenen Patienten empfohlen [12]
  • KI für LP [12]: Zeichen eines erhöhten intrakraniellen Drucks (z. B. generalisiertes Hirnödem, Hydrozephalus, Hirnabszess) und klinische Zeichen der Einklemmung (z. B. komatöser Patient, einseitig erweiterte und nicht lichtreagible Pupille)
  • möglich Befunde stellen dar: [12]
  • • Hirnschwellung (Hirnödem; Hirnvolumenzunahme bei Sinus-/Venenthrombose)
    • Hydrozephalus
    • Infarkte (evtl. hämorrhagisch transformiert) bei zerebraler Vaskulitis oder septisch-embolischer Herdenzephalitis oder Stauungsinfarkte bei Sinus-/Venenthrombose
    • Intrazerebrale Blutung (Blutung bei Verbrauchskoagulopathie; Stauungsblutung bei Venenthrombose)
    • Zerebritis (Hirnphlegmone)
    • Ventrikulitis (Ventrikelempyem)
    • Hirnabszess oder subdurales Empyem (die sekundär zu einer Meningitis geführt haben)
    • Parameningealer Infektionsherd im Knochenfenster, z. B. Sinusitis, Mastoiditis
    • Intrakranielle freie Luft bei Duraleck
    • Meningeale und ventrikuläre ependymale Kontrastmittelaufnahme

6. HNO-Konsil (am Aufnahmetag) [12]

  • um evtl. Indikation für operative Fokussanierung zu stellen

bei Komplikationen evtl. zusätzlich:

  • transkranielle Dopplersonographie
  • MRT
  • MRT-Angiographie
  • Audiometrie, akustisch evozierte Hirnstammpotenziale und Elektronystagmographie mit Kalorik (bei vestibulokochleären Funktionsstörungen)

Klinik

Akute Meningitis durch Listerien

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Patienten mit akuter bakterieller Meningitis und somit auch bei akuter Meningitis durch Listerien sind oft sehr schwer krank.

Die klassische Symptomatik umfasst allgemein (wobei nicht immer alle 3 Symptome vorhanden sind, in einem Review nur bei 44% [4]):

  • Nackensteife (in einer Studie bei 88%; für 1 Woche anhaltend) [3]
  • Fieber, meist > 38°C (bei 95% bei Vorstellung) [3]
  • mentale Veränderungen, v.a. Verwirrung oder Lethargie (78%) [3]

Mindestens eines dieser Symptome ist mit einer Sensitivität von 99-100% vorhanden. [5]

es kann zudem vorkommen:

  • Hypothermie in wenigen Fällen
  • schwere Kopfschmerzen
  • epileptische Anfälle, fokal neurologische Defizite, Papillenödem
  • Hirnnervenbeteiligung in 10%, v.a. III, VI, VII, VIII, Hörstörungen bei 10-20% [12]
  • Hautveränderungen: Petechien, palpable Purpura bei manchen Erregern wie Neisseria meningitidis
  • Arthritis (7%, davon zu 2/3 Neisseria meningitidis als Auslöser [6])
  • Photophobie
  • Übelkeit, Erbrechen
  • Sepsis

Therapie

Akute Meningitis durch Listerien

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Bei V.a. bakterielle Meningitis allgemein und somit auch bei V.a. akute Meningitis durch Listerien sollte nach Blutabnahme für Labor und Kultur und LP umgehend eine empirische Therapie mit Antibiotika und Dexamethason erfolgen! [12] Wenn eine LP nicht möglich ist (Kriterien für cCT siehe Diagnostik), sofortige empirische Therapie mit Antibiotika und Dexamethason nach Blutentnahme, anschließend cCT und dann, wenn möglich, LP. [12]

Es sollte keine Verzögerung durch Bildgebung stattfinden! [7] Eine Antibiotikatherapie sollte spätestens nach 3h nach Aufnahme eingeleitet werden! [12] Patienten, die später als 6 Stunden nach Krankenhausaufnahme mit Antibiotika behandelt wurden, zeigten in einer Studie ein 8,4-fach höheres Risiko hatten, an der Meningitis zu versterben [13]

Da die Rate an Komplikationen hoch ist, sollte die Behandlung in der ersten Woche auf der Intensivstation stattfinden [12]

Die empirische Therapie (so schnell wie möglich, auf jeden Fall i.v. erfolgen.

In Deutschland wird laut DGN empirisch empfohlen: [12]

Neugeborene Cefotaxim plus Ampicillin, evtl. + Aminoglykosid bei schwerstkranken Patienten
Kleinkinder und Kinder Cephalosporin der 3. Generation (Cefotaxim oder Ceftriaxon)
Erwachsene:  
Gesunde, keine Immunschwäche, ambulant erworbene Meningitis Cephalosporin der 3. Generation (Cefotaxim oder Ceftriaxon) plus
Ampicillin (a)
Nosokomial (z. B. nach neurochirurgischer
Operation oder Schädel-Hirn-Trauma)
Vancomycin plus Meropenem ODER
Vancomycin plus Ceftazidim (b) (plus Metronidazol bei operativem Zugang durch Schleimhäute)

Abwehrgeschwächte, ältere Patienten

Cephalosporin der 3. Generation (Cefotaxim oder Ceftriaxon) plus
Ampicillin (c)
Shunt-Infektion Vancomycin plus Meropenem ODER
Vancomycin plus Ceftazidim

(a): In Regionen mit einem hohen Anteil Penicillin-resistenter Pneumokokken (z. B. Frankreich, Spanien, Ungarn, Australien, Neuguinea, Südafrika und in einzelnen Gebieten in Amerika) muss in der Initialtherapie eine Kombinationsbehandlung wie z. B. Ceftriaxon + Vancomycin oder Ceftriaxon + Rifampicin durchgeführt werden; nach [7]

(b): oder Vancomycin plus Cefepim. Einheitliche Empfehlungen liegen in der Literatur nicht vor. Bei nachgewiesener Staphylokokken-Ventrikulitis stellt die intraventrikuläre Vancomycingabe (z. B. 10 mg/d bei Erwachsenen) eine wichtige Therapieoption dar

(c): In Regionen mit einem hohen Anteil Penicillin-resistenter Pneumokokken muss in der Initialtherapie eine Kombinationsbehandlung wie z. B. Ceftriaxon + Ampicillin + Vancomycin oder Ceftriaxon + Ampicillin + Rifampicin durchgeführt werden (nach [7])

In den USA  werden folgende empirische Therapieempfehlungen gegeben: [7]

  typische Erreger Antibiotikum
Alter < 1 Monat Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella species Ampicillin plus Cefotaxime; ODER Ampicillin plus Aminoglykosid

Alter 1 - 23 Monate

Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. agalactiae, Haemophilus influenzae, E. coli Vancomycin plus Cephalosporin der 3. Generation (Ceftriaxon oder Cefotaxim)Δ◊
Alter 2 - 50J N. meningitidis, S. pneumoniae Vancomycin plus Cephalosporin der 3. Generation (Ceftriaxon oder Cefotaxim)Δ◊
Alter > 50J S. pneumoniae, N. meningitidis, Listeria monocytogenes, aerobe aerobic gram-negative Bakterien  Vancomycin plus Ampicillin plus Cephalosporin der 3. Generation (Ceftriaxon oder Cefotaxim
Schädelbasisfraktur S. pneumoniae, H. influenzae, Beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A Vancomycin plus Cephalosporin der 3. Generation (Ceftriaxon oder Cefotaxim
penetrierendes Schädeltrauma Staphylokokkus aureus, Koagulase-negative Staphylokokken (v.a. Staphylokokkus epidermidis), aerobe gram-negative Bakterien (inkl. Pseudomonas aeruginosa) Vancomycin plus Cefepim; ODER Vancomycin plus Ceftazidim; ODER Vancomycin plus Meropenem
nach Neurochirurgie (Shunt) Aerobic gram-negative Bakterien (inkl. P. aeruginosa), S. aureus, Koagulase-negative Staphylokokken (v.a. S. epidermidis) Vancomycin plus Cefepim; ODER Vancomycin plus Ceftazidime; ODER Vancomycin plus Meropenem
bei Immunsuppression S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobe gram-negative Bakterien (inkl. P. aeruginosa)

Vancomycin plus Ampicillin plus Cefepim; ODER Vancomycin plus Ampicillin plus Meropenem

Δ evtl. + Rifampin, wenn zusätzlich Dexamethason verabreicht wird

◊ + Ampicillin, wenn eine Listerininfektion vermutet wird

Dosierungen der empirischen Therapie für Erwachsene: [7]

  • Ceftriaxon: 2 g IV alle 12h
  • Cefotaxim: 2 g IV alle 4-6h
  • Vancomycin: 30 bis 60 mg/kg i.v. täglich in in 2 oder 3 Dosen aufgeteilt
  • Ampicillin:  2 g i.v. alle 4h
  • Cefepim: 2g i.v. alle 8h
  • Meropenem: 2g i.v. alle 8h
  • Moxifloxacin: 400mg i.v. 1x tgl.
  • Trimethoprim-Sulfamethoxazol: 10-20mg/kg (Trimethoprim) i.v. tgl, aufgeteilt in in 2-4 Dosen

Begleitend sollte Dexamethason verabreicht werden bei: [7]

  • vermuteter Pneumokokken-Meningitis bzw.
  • bei allen bakteriellen Meningitiden mit unbekanntem Erreger, da initial der Erreger meist nicht bekannt ist
  • um die Rate neurologischer Komplikationen zu verringern (wie Hörverlust)
  • Dosierung: 0,15 mg/kg KG alle 6h für 2-4 Tage, die erste Dosis sollte 15-20 Minuten vor oder zeitgleich mit der ersten Antibiose verabreicht werden; die DGN empfiehlt 10mg i.v. bei Erwachsenen [12]
  • anschließend 10 mg Dexamethason alle 6 Stunden für insgesamt 4 Tage [12]
  • bzw. Fortführung der Therapie nur bei Nachweis von S. pneumoniae in den USA [7]
  • nicht, wenn bereits ein Antibiotikum verabreicht wurde

Wenn ein Erreger identifiziert werden konnte, sollte das Antibiotikum umgestellt werden: USA [7] bzw. Deutschland  laut DGN [12]

Bakterien und Empfindlichkeit

Standardtherapie USA [7]

Alternativtherapie USA[7]
Üblicherweise wirksame Antibiotika laut DGN [12]
Streptokokkus pneumoniae      
Penicillin MIC < 0.1 μg/mL Penicillin G oder Ampicillin Cephalosporin der 3. Generation, Chloramphenicol Penicillin G, Ceftriaxon (oder Cefotaxim)
Penicillin MIC 0.1–1.0 μg/mL (b) Cephalosporin der 3. Generation (a)  Cefepim (a), Meropenem Ceftriaxon (oder Cefotaxim), Meropenem, Cefepim
Penicillin MIC ≥2.0 μg/mL Vancomycin plus Cephalosporin der 3. Generation (a,c)  Fluorchinolon (d) Cefotaxim (oder Ceftriaxon) + Vancomycin
oder Cefotaxim (oder Ceftriaxon) +
Rifampicin (h)
Cefotaxim oder Ceftriaxon MIC ≥1.0 μg/mL Vancomycin plus Cephalosporin der 3. Generation (a,c)  Fluorchinolon (d)  
Neisseria meningitidis      Penicillin G, Ampicillin, Ceftriaxon (oder
Cefotaxim), Rifampicin (h)
Penicillin MIC < 0.1 μg/mL Penicillin G oder Ampicillin Cephalosporin der 3. Generation (a), Chloramphenicol  
Penicillin MIC 0.1–1.0 μg/mL  Cephalosporin der 3. Generation Chloramphenicol, Fluorchinolon, Meropenem  
Listeria monocytogenes  Ampicillin oder Penicillin G (e) Trimethoprim-sulfamethoxazol, Meropenem Ampicillin + Gentamicin (h),
Trimethoprim-Sulfamethoxazol, Meropenem
Streptococcus agalactiae  Ampicillin oder Penicillin G (e) Cephalosporin der 3. Generation (a) Penicillin G (+ Gentamicin (h)), Ceftriaxon, Ampicillin
(+ Gentamicin (h)), Vancomycin
Escherichia coli und andere Enterobakterien (g)
Cephalosporin der 3. Generation Aztreonam, Fluorchinolon, Meropenem, Trimethoprim-Sulfamethoxazol, Ampicillin Ceftriaxon (oder Cefotaxim), Meropenem
Pseudomonas aeruginosa (g)
 Cefepim (e) oder Ceftazidim (e)  Aztreonam (e), Ciprofloxacin (e), Meropenem (e)  Ceftazidim + Aminoglykosid (h), Meropenem+
Aminoglykosid, Cefepim+ Aminoglykosid,
Ciprofloxacin
Haemophilus influenzae     Ceftriaxon (oder Cefotaxim), Ampicillin
beta-Laktamase negativ  Ampicillin Cephalosporin der 3. Generation (a), Cefepim, Chloramphenicol, Fluorchinolon  
beta-Laktamase positiv  Cephalosporin der 3. Generation  Cefepim, Chloramphenicol, Fluorchinolon  
Staphylokokkus aureus      
Methicillin-empfindlich  Nafcillin oder Oxacillin  Vancomycin, Meropenem Cefazolin, Fosfomycin (h), Rifampicin, Vancomycin,
Linezolid3 (oder Flucloxacillin)
Methicillin-resistent  Vancomycin (f)  Trimethoprim-sulfamethoxazol, Linezolid Vancomycin, Fosfomycin oder Rifampicin (h) (in
Kombination mit Vancomycin), Linezolid (i),
Trimethoprim-Sulfamethoxazol
Staphylococcus epidermidis  Vancomycin (f)  Linezolid  
Enterococcus species      
Ampicillin-empfindlich   Ampicillin plus Gentamicin  -  
Ampicillin-resistent  Vancomycin plus Gentamicin  -  
Ampicillin- und Vancomycin-resistent  Linezolid  -  
Bacteroides fragilis     Metronidazol, Meropenem, Clindamycin

(a): Ceftriaxon oder Cefotaxim, (b): Ceftriaxon/cefotaxim-empfindliche Isolate, (c): evtl. + Rifampin, wenn die MIC von Ceftriaxon 12 μg/mL beträgt, (d): Gatifloxacin oder Moxifloxacin, (e): evtl. + Aminoglykosid, (f): evtl. +  Rifampin, (g): die Wahl eines spezifischen Antibiotikums muss durch in-vitro-Empfindlichkeitstestsergebnisse erfolgen, (h): Rifampicin, Fosfomycin und Aminoglykoside dürfen wegen der Gefahr von Resistenzentwicklungen nicht in Monotherapie gegeben werden [12], (i): Linezolid soll nicht als First-line-Präparat gegeben werden. Einsatz evtl., wenn Linezolid-empfindliche Bakterien nachgewiesen sind und entweder Vancomycin kontraindiziert ist oder aufgrund von NW abgesetzt werden muss, oder eine klinische Verschlechterung unter Vancomycin vorliegt. [12]

Dosierungen nach [7] für Erwachsene ohne Begleiterkrankungen:

Antibiotikum tägliche Gesamtdosis, in Klammern Intervalle in h
Amikacin 15 mg/kg (alle 8h); Messung der Serumkonzentrationen nötig
Ampicillin 12 g (alle 4h); bzw. 12-15 g (alle 4h) nach [12]
Aztreonam 6–8 g (alle 6–8h)
Cefepim 6 g (alle 8h)
Cefotaxim 8–12 g (alle 4–6h) bzw. 6– 12 g/d (alle 8 h) nach [12]
Ceftazidim 6 g (alle 8h), auch nach [12]
Ceftriaxon 4 g (alle 12–24h), bzw. 2– 4 g/d (alle 12 oder 24 h) nach [12]
Chloramphenicol 4–6 g (alle 6h), höhere Dosen bei Pneumokokken-Meningitis
Ciprofloxacin 800–1200 mg (alle 8–12h), bzw. 1,2 g/d (alle 8 h) nach [12]
Fosfomycin [12] 15 g/d (alle 8 h)
Gatifloxacin 400 mg (alle 24h)
Gentamicin 5 mg/kg (alle 8h), Messung der Serumkonzentrationen nötig
Meropenem 6 g (alle 8h), auch nach [12]
Metronidazol [12] 1,5 g/d (alle 8 h)
Moxifloxacin 400 mg (alle 24h)
Nafcillin 9–12 g (alle 4h)
Oxacillin 9–12 g (alle 4h)
Penicillin G 24 mU (alle 4h), bzw. 20– 30 mU (alle 4– 6 h) nach [12]
Rifampicin 600 mg (alle 24h), auch nach [12]
Tobramycin 5 mg/kg (alle 8h), Messung der Serumkonzentrationen nötig
TMP-SMZ 10–20 mg/kg (alle 6–12h)
Vancomycin 30–45 mg/kg (alle 8–12h), Serumkonzentration zwischen 15-20 μg/ml, bzw. 2 g/d (alle 6– 12 h) nach [12]

Dauer der Antibiotikatherapie: [12]

  • Haemophilus-influenzae-Meningitis und Meningokokkenmeningitis: 7– 10 Tage
  • Pneumokokkenmeningitis: 10– 14 Tage
  • Listerienmeningitis und durch gramnegative Enterobakterien verursachte Meningitis: 3 Wochen

Bei fehlender Besserung nach 2 Tagen Antibiotika: [12]

  • intrakranielle Komplikationen möglich
  • Persistierender infektiöser Fokus (bes. ein nicht sanierter oder unzureichend operierter parameningealer Fokus, wie z. B. eine Mastoiditis, Sinusitis oder Otitis media) möglich
  • Inadäquate Antibiotikatherapie (z. B. unwirksames Antibiotikum oder zu niedrige Dosis) möglich
  • => diagnostische Maßnahmen (z. B. Bildgebung, HNO-Konsiliaruntersuchung)
  • => evtl. Erweiterung bzw. Umsetzen der Antibiotika

Zusätzliche Maßnahmen/Therapie von Komplikationen umfassen:

  • sorgfältige Balancierung des Flüssigkeits- und Elektrolythaushaltes
  • Reduktion des intrakraniellen Drucks: Aufstellen des Bettes um 30°, Osmotherapie mit Mannit, Sorbit oder Glycerin, bei beatmeten Patienten Normoventilation, bei sonst nicht beherrschbarem intrakraniellen Druck möglichst kurzzeitige Hyperventilation mit einem Zielwert des pCO2 um 32 mmHg, evtl. Gabe von
    TRIS-Puffer, milde Hypothermie, Thiopental-Narkose; bei Hydrozephalus externe Liquordrainage [12]
  • bei weiterhin komatösen Patienten nach 24 (bis 48) Stunden nach Beginn der Antibiotikatherapie evtl. Anlegen einer intraventrikulären
    Drainage zur Messung des intrakraniellen Drucks [12]
  • arterielle zerebrale Gefäßkomplikationen: keine gesicherten Therapieformen; bei Vasospasmus evtl. Nimodipin-Gabe und hypervolämische-hypertensive Therapie (untere systolische Blutdruckgrenze z.B. 140 mmHg) [12]
  • septische Sinus-/Venenthrombose: Wirksamkeit einer Antikoagulation unklar; bei nachgewiesener septischer
    Sinus-/Venenthrombose kann eine Antikoagulation mit Heparin i.v. (PTT-wirksam) erwogen werden [12]

Komplikationen

Akute Meningitis durch Listerien

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Komplikationen der akuten bakteriellen Meningitis allgemein und somit auch bei akuter Meningitis durch Listerien können sein, wobei bei ca. der Hälfte der Erwachsenen im Verlauf Komplikationen auftreten [12]:

  • Hirnödem mit Gefahr der Einklemmung: 10-15%
  • Zerebrovaskuläre Beteiligung: 15-20%
    • Zerebrale arterielle Gefäßkomplikationen: Arteriitis (Stenosen, Kaliberschwankungen), Vasospasmus, fokale kortikale Hyperperfusion,
    zerebrale Autoregulationsstörung
    • Septische Sinusthrombosen (überwiegend Sinus sagittalis superior) und Komplikationen
  • Hydrozephalus 10-15%
  • Vestibulokochleäre Beteiligung (Hörstörungen, Vestibulopathie) 10-20%
  • Hirnnervenparesen ca. 10%
  • Zerebritis (Hirnphlegmone) < 5%
  • Sterile subdurale Effusion ca. 2%
  • selten: Hirnabszess, subdurales Empyem

extrakranielle Komplikationen: [12]

  • Septischer Schock
  • Verbrauchskoagulopathie
  • Adult respiratory distress syndrome (ARDS)
  • Arthritis (septisch und reaktiv)
  • Elektrolytstörungen wie Hyponatriämie
  • Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH)
  • Zerebrales Salzverlustsyndrom oder zentraler Diabetes insipidus
  • Rhabdomyolyse
  • Pankreatitis
  • Septische einseitige (selten beidseitige) Endophthalmitis oder Panophthalmitis
  • Blindheit als Folge einer Vaskulitis
  • Spinale Komplikationen (z. B. Myelitis oder spinale Vaskulitis)

Zusatzhinweise

Akute Meningitis durch Listerien

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Prognose der akuten eitrigen Meningitis allgemein:

  • In den USA lag die Mortalität der eitrigen Meningitis zwischen 2003 und 2007 bei 16,4%, wobei die Rate zwischen 18 und 34J bei 8,9% und >65J bei 22,7% lag. [10]
  • in einer niederländischen Studie lag die Mortalität deutlich höher bei Infektion mit Pneumokokken (30%) im Vergleich zu Meningokokken (7%) [11]
  • Rate neurologischen Residuen (insbesondere Hörstörungen, neuropsychologische Auffälligkeiten, Hemiparese, epileptische Anfälle, seltener Ataxie, Hirnnervenparesen und Sehstörungen wie z. B. homonyme Hemianopsie): 20– 40% [12]

Prognose der akuten Meningitis durch Listerien bei Erwachsenen: [17]

  • in einer spanischen Studie betrug die Mortalität 28% (12 von 43 Patienten)
  • 5 von 31 überlebenden Patienten hatten ein schlechtes Outcome

Die bakterielle Meningitis unterliegt der Meldepflicht!

Nach § 7 (1) IfSG besteht eine Meldepflicht von L. monocytogenes allgemein nur für den direkten Nachweis des Erregers aus Blut, Liquor oder anderen normalerweise sterilen Substraten sowie aus Abstrichen von Neugeborenen [15]


Literaturquellen

Akute Meningitis durch Listerien

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  1. (2002) Scheld WM, Koedel U, Nathan B, Pfister HW - Pathophysiology of bacterial meningitis: mechanism(s) of neuronal injury - J Infect Dis. 186 Suppl 2:S225.
  2. (2011) Robert-Koch-Institut - Meningokokken-Erkrankungen, Ratgeber für Ärzte
  3. (1993) Durand ML, Calderwood SB, Weber DJ, Miller SI, Southwick FS, Caviness VS Jr, Swartz MN - Acute bacterial meningitis in adults. A review of 493 episodes - N Engl J Med. 328(1):21.
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