Akute lymphatische Leukämie

Definition

Akute lymphatische Leukämie

Die akute lymphatische Leukämie ist eine maligne hämatologische Erkrankung, bei der es zu einer neoplastischen Entartung von Vorläuferzellen der Lymphozyten im Knochenmark und zu einer Ausschwemmung unreifer, nicht funktionsfähiger Zellvorstufen (Blasten) ins Blut kommt.

Ätiologie

Akute lymphatische Leukämie

Mögliche Ursachen einer akuten lymphatischen Leukämie können sein:

• spontane somatische Mutationen oder vorbestehende Keimbahnmutationen (wahrscheinlichste Ursache)
• Kinder mit chromosomalen Aberrationen (z.B. Trisomie 21)
• Kinder mit genetischen Syndromen (z.B. Fanconi-Syndrom)
• ionisierende Strahlung
• Viren
• Chemische Substanzen (z.B. Benzol)
• Zytostatika
• vorbestehende hämatologische Erkrankungen (myelodysplastische Syndrome, myeloproliferative Erkrankungen, aplastische Anämie)

Epidemiologie

Akute lymphatische Leukämie

Zur Epidemiologie der akuten lymphatischen Leukämie liegen folgende Daten vor:

• Häufigkeitsgipfel im Alter von 1 - 5 Jahren
• w : m = 1 : 1,3
• Kinder ca. 500 Neuerkrankungen / Jahr
• Kinder: 20 % AML, 80 % ALL (davon 80% B-ALL)

Differentialdiagnosen

Akute lymphatische Leukämie

• Autoimmunthrombozytopenische Purpura
• Myelodysplastische Syndrome
• Akute Leukämie
• Juvenile idiopathische Arthritis
• Aplastische Anämie
• Eisenmangelanämie
• Infektiöse Mononukleose

Anamnese

Akute lymphatische Leukämie

Bei der akuten lymphatischen Leukämie sind folgende Informationen von Bedeutung:

• Müdigkeit?
• Nachtschweiß?
• Schwäche?
• Fieber?
• Gewichtsverlust?
• Knochenschmerzen?
• Blässe?
• Dyspnoe?
• Lymphknotenschwellungen?
• spontane Entstehung von Hämatomen? Petechien?
• gehäuftes Nasenbluten?
• vermehrtes Zahnfleischbluten?
• vermehrte schwere Infektionen?
• Druckgefühl linker und/oder rechter Oberbauch?
• neurologische Auffälligkeiten? 
• frühere Bestrahlungen?
• frühere Chemotherapie?
• Grunderkrankungen?
• Medikamente?
• Familienanamnese?

Diagnostik

Akute lymphatische Leukämie

Die Diagnostik der akuten lymphatischen Leukämie umfaßt:

• Anamnese
• körperliche Untersuchung (Hepato-, Splenomegalie?, Lymphknotenstatus)
• Labor (BB mit Diff-BB: Anämie, Leukozyten erhöht/normal /erniedrigt, Granulozytopenie, Thrombozytopenie, blastäre Vorstufen, "Hiatus leucaemicus", Harnsäure ↑, LDH ↑, BSG ↑, AP ↑, Reticulozyten ↓, Bilirubin, Leber- und Nierenwerte, Elektrolyte, Gerinnung, Blutgruppe)
• Knochenmarkspunktion (vermehrter Blasten-Nachweis) mit Zytologie, Histologie, Zytochemie, Zytogenetik und Immuntypisierung
• Röntgen-Thorax (Mediastinalverbreiterung? Pleuraerguß?)
• Sonographie des Abdomens
• Computertomographie
• MRT
• Skelett-Szintigraphie
• Lumbalpunktion (zum Ausschluß einer zentralen leukämischen Beteiligung)

Klinik

Akute lymphatische Leukämie

Die akute lymphatische Leukämie kann eines oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

• Anämiesymtome (z.B. Blässe, Schwäche, Dyspnoe)
• Knochenschmerzen
• Bauchschmerzen
• Splenomegalie mit Druckschmerz linker Oberbauch
• Hepatomegalie mit Druckschmerz rechter Oberbauch
• Gingivaveränderungen
• Hautveränderungen (bei leukämischer Infiltration)
• obere Einflußstauung bei Thymusvergrößerung
• Nachtschweiß, Schwäche, Gewichtsverlust (B-Symptomatik)
• Lymphknotenschwellungen
• Hämatome und Petechien, Spontanblutungen 
• Mundsoor
• vermehrte Infektanfälligkeit (z.B. rezidivierende Tonsillitis)
• neurologische Defizite

Therapie

Akute lymphatische Leukämie

Das therapeutische Vorgehen bei einer akuten lymphatischen Leukämie beinhaltet:

• Therapie in spezialisierten Zentren
• keimarme Umgebung
• spezielle Hygienemaßnahmen
• frühzeitiger Einsatz von Breitbandantibiotika bei Infekten
• Erythrozytensubstitution
• Thrombozytensubstitution
• Die Chemotherapie umfaßt folgende Zyklen: Induktionstherapie → Konsolidierungstherapie → Reinduktionstherapie → Erhaltungstherapie

Vorphase:

• 7 Tage Prednison + eine Dosis Methotrexat intrathekal

Induktionstherapie:

• Dauer 8 Wochen
• Ziel: Remission (95%ige Reduktion der Leukämiezellen)
• Verwendung von Kortikosteroiden, Cytarabin, Vincristin, Cyclophosphamid, L-Asparaginase, Daunorubicin i.v. + Methotrexat intrathekal

Konsolidierungstherapie:

• Dauer 8 Wochen
• Extrakompartimente wie z.B. Hoden und ZNS sollen erreicht werden
• Methotrexat i.v. und intrathekal, Cyclophosphamid, Cytarabin, Etoposid

Reinduktionstherapie:

• Zeitraum : 6 Wochen
• weitgehend Wiederholung der Induktionstherapie, zusätzlich Dexamethason + Doxorubicin

Erhaltungstherapie:

• oral: MTX + 6-Mercaptopurin für 2 Jahre zur Remissionserhaltung

ZNS-Bestrahlung  für Hochrisikopatienten

Ggf. Mediastinalbestrahlung

Stammzelltransplantation oder Knochenmarks-transplantation 

Komplikationen

Akute lymphatische Leukämie

Bei der akuten lymphatischen Leukämie können folgende Komplikationen auftreten:

• rezidivierende schwere Infekte
• Sepsis
• Blutungskomplikationen
• Verbrauchskoagulopathie
• Multiorganversagen
• Tod

Zusatzhinweise

Akute lymphatische Leukämie

Zur akuten lymphatischen Leukämie liegen folgende Zusatzhinweise vor:

• Heute heilbar durch intensive Chemotherapie bei Kindern in ca. 80% der Fälle
• > 80% der Patienten überleben rezidivfrei
• in 80% liegt eine B-Zell-ALL, in 20 % eine T-Zell-ALL vor

Die ALL wurde nach der FAB-Klassifikation in weitere Unterformen (L1-L3 oder immunologisch/ T-ALL, B-ALL, cALL, Null-ALL) eingeteilt, jeweils mit unterschiedlichen Behandlungsansätzen.

Literaturquellen

Akute lymphatische Leukämie

1. (2009) Thieme Verlag - Innere Medizin - Duale Reihe - Thieme
2. (2009) Herold G - Innere Medizin 2010 - Herold, Köln
3. (2008) Renz-Polster H, Krautzig S - Basislehrbuch Innere Medizin - Urban & Fischer Verlag, Elsevier
4. (2007) Ania Carolina Muntau - Intensivkurs Pädiatrie - Elsevier Verlag
5. (2007) Piper W - Innere Medizin - Springer
6. (2006) Weylandt K, Klinggräff P - DD Innere Kurzlehrbuch der Inneren Medizin und differentialdiagnostisches Kompendium - Lehmanns Media
7. (2004) Pui, Relling, Downing: Acute lymphoblastic leukemia. New England Journal of Medicine, 350:S. 1535–1548.