Akute intermittierende Porphyrien

Synonyme: Porphyria hepatica acuta, Porphyria acuta intermittens, schwedischer Typ der Porphyrie

Definition

Akute intermittierende Porphyrien

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Akute intermittierende Porphyrien sind definiert als plötzliche hepatische Störungen der Hämsynthese mit Akkumulation von Hämvorstufen (hier: Porphobilinogen & δ-Aminolävulinsäure).

Es kann zu akuten, lebensgefährlichen Attacken und neurologischen Störungen kommen.


Ätiologie

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Die Ursachen der akuten intermittierenden Porphyrien sind:

  • Autosomal-dominant vererbter Defekt der Porphobilinogen-Desaminase
  • verschiedene Mutationen und Polymorphismen nachgewiesen [4]

Präzipitierende exogene Auslöser:

  • Alkohol
  • Stress
  • Hunger
  • Hormonell (oft prämenstruell)
  • porphyrinogene Medikamente
  • rekurrente Infektionen

Auslöser für sekundäre Porphyrien sind :

  • Schwermetall-,
  • Bleiintoxikation
  • myeloproliferative Erkrankungen,
  • sideroblastische Anämie
  • Lebererkrankungen

Epidemiologie

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  • Zweithäufigste Porphyrie [8]
  • Nur bei 20% der Genträger kommt es zu manifesten Anfällen [8]
  • Das Prädilektionsalter der akuten intermittierenden Porphyrie liegt im 3. Lebensjahrzehnt [8]
  • Geschlechterverhältnis - w : m = 2 : 1 [12]
  • Prävalenz in der Bevölkerung: 10 : 10.000 [8]
  • Inzidenz Schweden: 1 : 1.000 [12]
  • Inzidenz andere Länder: 1,5 : 100.000 [12]
  • Gehäuft treten die akute intermittierenden Porphyrien in Großbritannien, Skandinavien und Lappland auf.

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei der akuten intermittierenden Porphyrie sind folgende Informationen von Bedeutung:

  • Photosensibilität?  (hier keine!)
  • Bauchschmerzen? (Koliken)
  • Urinfarbe? (im akuten Schub: dunkelgefärbt)
  • Stuhlgang? (Obstipation, Ileus, Diarrhoe)
  • Erbrechen?
  • Herzrasen? (Tachykardie, Bluthochdruck)
  • Sensibilitätsveränderungen an Beinen, Händen?
  • Lähmungen? (Paresen)
  • Konzentrationsprobleme, Stimmungsschwankungen, Halluzinationen? (Psychosen)
  • Krampfanfälle?
  • Fieber?
  • Familienanamnese
  • Medikamentenanamnese (u.U. Auslöser?)
  • Alkoholkonsum?
  • Ernährungsgewohnheiten (Kohlenhydratarme Diät?)

Diagnostik

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Bei der Trias: Abdominale Beschwerden - Neurologische Symptome - Tachykardie immer an Porphyrien denken [8]

Zur diagnostischen Abklärung der akuten intermittierenden Porphyrie sind relevant:

24 h-Sammelurin:

  • Porphobilinogen  ( > 2 mg / 24h) & δ-Aminolävulinsäure ( > 6,5 mg / 24)
  • Gesamtporphyrine (> 200 µg / 24 h)
  • rötlich, dunkelt nach
  • Hoesch-Test: 2 Topfen frischer Urin in 2-3 ml Ehrlich Aldehydreagenz: rote Färbung [8] (Nachweis vermehrten Porphobilinogens)

Labor:

Molekulargenetische Diagnostik


Klinik

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Verlaufsformen [8]:

  • Anlageträger, klinisch und laborchemisch unauffällig
  • Latente Erkrankung ohne klinische Symptome aber mit vermehrter Ausscheidung von Porphyrinen und Vorstufen im Urin
  • Klinisch manifeste Erkrankung

Die klinisch manifeste akute intermittierende Porphyrie beginnt in der Regel erst nach Beginn der Pubertät und tritt anfallsartig auf.

Häufigste Auslöser sind Medikamente und der Menstruationszyklus [4]

Sie kann lebensbedrohliche Ausmaße annehmen!

Die akute intermittierende Porphyrie kann eines oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

  • Fieber
  • Oligurie mit Rotverfärbung des Urins

Gastrointestinale Beschwerden:

Neurologische Beschwerden:

  • Sensorische Störungen, periphere Neuropathie
  • Muskelschwäche / Parese
  • Tachykardie
  • Hypertonie
  • Somnolenz
  • Kopfschmerzen
  • Neuralgien
  • Krampfanfälle
  • Psychosen: Erregbarkeit, Stimmungschwankungen, Halluzinationen

Im Vergleich zu anderen Porphyrien (außer der Doss-Porphyrie)  keine Photosensibilität!!!


Therapie

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Die therapeutischen Möglichkeiten bei akuter intermittierender Porphyrie umfassen folgendes:

Allgemeinmaßnahmen:

  • Intensivüberwachung
  • Absetzen porphyrinogener Medikamente und Hormone
  • Alkoholabstinenz
  • kohlenhydratreiche Nahrung
  • Aufklärung/ Schulung
  • Familienuntersuchung, genetische Beratung

Medikamentös:

  • Glucose 5-10%/ Fructose (Intensivüberwachung!) (bei längerer Gabe u.U. forcierte Diurese unter Kontrolle des Wasser- und Elektrolythaushaltes notwendig)
  • Hämin-Arginat 1 mal 3 mg/kgKG intravenös in 100 ml NaCl-Lösung über 20 Minuten an 4 aufeinanderfolgenden Tagen [11]
  • Analgesie mit Opiaten (Pethidin)
  • Antiemetische Therapie: Chlorpromazin
  • Patienten mit rezidivierenden akuten Krisen: Intervallprophylaxe mit 1 Ampulle Hämarginat/Woche [8]
  • Bei Menstruationsabhängiger akuter intermittierender Porphyrie: Versuch Prophylaxe mit LHRH-Antagonisten

Komplikationen

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Komplikationen der akuten intermittierenden Porphyrien sind

  • Atemlähmung
  • Periphere Lähmungen
  • Polyneuropathie
  • Enzephalopathie
  • Hirnnervenausfälle
  • Krampfanfälle
  • Hepatozelluläres Karzinom
  • fulminante Verschlechterung bei Allgemeinnarkose mit Barbituraten
  • unnötige explorative Laparotomien

Zusatzhinweise

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Porphyrinogene Medikamente (Auslöser akuter intermittierender Porphyrien) :

  • Barbiturate
  • Benzodiazepine
  • Carbamazepin
  • Chloramphenicol
  • Clonidin
  • Desfluran
  • Diclofenac
  • Ergot-Alkaloide (Ergotamin,Methylergometrin)
  • Etomidat
  • Griseofulvin
  • Halothan
  • Hydantoine (Phenytoin,Allantoin,Nitrofurantoin Dantrolen)
  • Imipramin
  • Meprobamat
  • Methyldopa
  • Östrogene
  • Pentazocin
  • Progesteron
  • Progestin
  • Pyrazolone (Metamizol, Phenazon, Propyphenazon)
  • Pyrazinamid
  • Sevofluran
  • Sulfonamide (Sulfamethoxazol in Cotrimoxazol)
  • Theophyllin
  • Tolbutamid
  • Valproat

Erlaubte Medikamente bei akuter intermittierender Porphyrie [4,11]:

  • Schmerzstillend: Acetylsalicylsäure, Indometacin, Ibuprofen, Naproxen
  • Antibiotika: Penicilline, Cephalosporine, Tetrazykline, Chloramphenicol, Streptomycin, Nitrofurantoin
  • Schlaffördernd: Phenothiazine, Chloralhydrat, Lorazepam
  • Hustenstillend: Codein, Paracodin
  • Lokalanästhesie: Ametocain, Bupivacain, Procain
  • Notfallnarkose: Lachgas, Atropin, Cyclopropan, Suxamethonium, Tubocurarin
  • Heparin
  • Insulin
  • Thyroxin
  • Adrenalin

Literaturquellen

Akute intermittierende Porphyrien

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  1. (2005) Sailer C, Wasner S – Differenzialdiagnose pocket – Börm Bruckmeier, Grünwald
  2. (2005) Dormann A, Luley C, Wege T – Laborwerte – Urban & Fischer, München
  3. (2009) Aktories K, Förstermann U, Hofmann FB, Starke K  – Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie – Elsevier, München
  4. (2004) Fritsch P – Dermatologie Venerologie – Springer, Heidelberg
  5. (2007) Masuhr KF, Neumann M  – Duale Reihe Neurologie – Thieme, Stuttgart
  6. (2006) Weylandt K, Klinggräff P - DD Innere Kurzlehrbuch der Inneren Medizin und differentialdiagnostisches Kompendium - Lehmanns Media
  7. (2009) Thieme Verlag - Innere Medizin - Duale Reihe - Thieme
  8. (2010) Herold G - Innere Medizin 2010 - Herold, Köln
  9. (2008) Renz-Polster H, Krautzig S - Basislehrbuch Innere Medizin - Urban & Fischer Verlag, Elsevier
  10. (2005) Greten H. - Innere Medizin - Verstehen-Lernen-Anwenden - Thieme
  11. (2010) Sterry W., Burgdorf W., Paus R. - Checkliste Dermatologie - Thieme
  12. (2005) Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC, Landthaler M - Dermatologie und Venerologie - Springer, Heidelberg

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