Akute Graft-Versus-Host-Erkrankung

Synonyme: akute GvHD, Transplantat-gegen-Empfänger-Reaktion, Graft-Versus-Host-Disease

Definition

Akute Graft-Versus-Host-Erkrankung

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Bei der akuten Graft-Versus-Host-Erkrankung handelt es sich um eine spezifische, gegen den Wirt gerichtete zytologische Immunreaktion, ausgelöst durch immunkompetente T-Zellen eines allogenen Transplantats, z.B. eines Knochenmarktransplantats.


Ätiologie

Akute Graft-Versus-Host-Erkrankung

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  • Die akute Graft-Versus-Host-Erkrankung tritt dann auf, wenn immunkompetente T-Zellen eines genetisch nicht identischen Spenders gegeben werden.
  • Risikofaktoren sind: Alter, Geschlechtsunterschiede bei Spender/Empfänger, HLA-Inkompabilität, Ausmaß der HLA-Sensibilisierung des Empfängers z.B. durch vorausgegangene Transfusionen, Zahl der T-Zellen im Transplantat, Infektion.

Epidemiologie

Akute Graft-Versus-Host-Erkrankung

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  • Die akute Graft-Versus-Host-Erkrankung ist das größte Problem im Anschluss einer allogenen Stammzelltransplantation.

Differentialdiagnosen

Akute Graft-Versus-Host-Erkrankung

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Anamnese

Akute Graft-Versus-Host-Erkrankung

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Bei der akuten Graft-Versus-Host-Erkrankung sind folgende Informationen von Bedeutung:

  • Wann ist die Erkrankung erschienen? Nach einer Organtransplantation? 
  • Beschwerden: Schmerzhaftigkeit? Brennen? Reduzierter Allgemeinzustand?
  • Bei Beteiligung des Gastrointestinaltrakts: Abdomenbeschwerden? Diarrhoe?
  • Bei Befall der Lungen: Husten? Atemnot?
  • Befall? Lokalisation? Verlauf? 
  • Frühere Hauterkrankungen? abgelaufene virale Infekte? andere Infektionen?
  • Bekannte Grunderkrankungen? Vorerkrankungen? Operationen?
  • Familienanamnese.
  • Allergien? Unverträglichkeiten?
  • Medikamenteneinnahme? bisherige Immunsuppression?
  • Bisherige therapeutische Maßnahmen? Mit welchem Erfolg?


Diagnostik

Akute Graft-Versus-Host-Erkrankung

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Zur diagnostischen Abklärung der akuten Graft-Versus-Host-Erkrankung sind relevant:

  • Anamnese

Klinisches Bild: Exanthem Klinische Symptomatik: krampfartige Bauchschmerzen, Diarrhoe etc. Laborparameter: erhöhte Leberenzymwerte: GOT, GPT, alkalische Phosphatase, γ-GT; Bilirubin ↑; CRP-Anstieg, Eosinophilie, Thrombozytopenie (prognostisch ungünstiges Zeichen), Schockzeichen. Histopathologie: Man unterscheidet folgende Schweregrade der akuten Graft-Versus-Host-Reaktion [1]:

Grad 0: Normale Haut oder Erkrankung ohne Bezug
zur Graft-versus-Host-Erkrankung
Grad 1: Vakuoläre Degeneration des Stratum basale
Grad 2: Dyskeratosen basal oder in Follikeln (Satellitenzellphänomen)
Grad 3: Basal Spalten und Vesikel
Grad 4: Separation der nekrotischen Epidermis (Grad 4 ist klinisch sowie histologisch fast identisch mit der toxisch-epidermalen Nekrolyse)

  • Immunhistologie: in etwa 50% der Fälle mit akuter Graft-Versus-Host-Reaktion nach allogener Knochenmarktransplantation: Nachweis von HLA-DR-Antigenen auf epidermalen Keratinozyten. 

Klinik

Akute Graft-Versus-Host-Erkrankung

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Die akute Graft-Versus-Host-Erkrankung wird durch folgende klinische Merkmale gekennzeichnet:

  • Lokalisation: die akute Graft-Versus-Host-Erkrankung befällt vor allem die Haut, die Schleimhäute, den Gastrointestinaltrakt, die Lungen und die Leber.
  • Beginn: Die Erkrankung tritt innerhalb der ersten 100 Tage nach einer Transplantation auf.  
  • Prodromalsymptome: Pruritus, Druckschmerzhaftigkeit der Handflächen, Fußsohlen sowie der Retroaurikularregion.
  • Klinisches Bild: 1-2 Tage später entwickelt sich ein makulopapulöses Exanthem mit vorwiegendem Befall der Streckseiten der Extremitäten und seitlichen Partien des Abdomens; Es kommt zu Rötung der Konjunktiven, Schwellung des Nagelfalzes, Enanthem und Erosionen der Mund- und Genitalschleimhäute. Die Ausprägung der kutanen Manifestation kann man in vier verschiedene Schweregrade einteilen [1]: 

Grad I: Haut: makulopapulöses Exanthem < 25% der Körperoberfläche; Leberwerte: Bilirubin 2-3 mg/dl; Darm: Diarrhoe 500-1000 ml/Tag.

Grad II: Haut: makulopapulöses Exanthem > 25% der Körperoberfläche; Leber: Bilirubin 3-6 mg/dl; Darm: Diarrhoe 1000-1500 ml/Tag.

Grad III: Haut: generalisierte Erythrodermie; Leber: Bilirubin 6-15 mg/dl; Darmbeteiligung: Diarrhoe > 1500 ml/Tag.

Grad IV: Haut: zusätzlich Blasenbildung, Desquamation; Leberwerte: Biliruben > 15 mg/dl; Darm: Schmerzen, Ileus.

  • Allgemeinsymptomatik: Fieber, Abgeschlagenheit, reduzierter Allgemeinzustand.
  • Symptome an der Haut: Juckreiz, Dysästhesien; Bei Beteiligung des Gastrointestinaltrakts kommen folgende Symptome vor: Übelkeit, Erbrechen, Oberbauchschmerzen, Abwehrspannung des Abdomens, Diarrhoe, Ikterus, Hepatomegalie; Bei Befall des Respirationstrakts sind folgende Symptome typisch: trockener Husten, Atemnot.  
  • Verlauf: ca. 50% der Patienten mit einer akuten Graft-Versus-Host-Erkrankung überleben langfristig. Die häufigsten Todesursachen stellen die Infektionen mit grampositiven Erregern, Candida Spp., Aspergillus Spp., CMV, EBV, Adenovirus, HHV-6 u.a. dar. 

Therapie

Akute Graft-Versus-Host-Erkrankung

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Die therapeutischen Möglichkeiten bei akuten Graft-Versus-Host-Erkrankung umfassen folgendes:

  • Intensivierung der Immunsuppression: Cyclosporin A: Dosiserhöhung auf 10-15 mg/kg KG; evtl. in Kombination mit Glukokortikoiden (bis 250 mg Prednisonäquivalent/Tag) oder Azathioprin (3-6 mg/kg KG/Tag, bei normaler Thiopurinmethyltransferaseaktivität im Serum).
  • Therapieversuche mit Mycophenolatmofetil, Tacrolimus, Rapamycin und monoklonalen Antizytokinantikörpern wie Anti-TNF-a oder Anti-FasL
    und hoch dosierten Immunglobulinen sowie selektivem Antithymozytenglobulin.
  • evtl. Gabe von Thalidomid.
  • PUVA-Therapie (systemisch oder in Form von Bade-PUVA).
  • extrakorporale Photopherese

Prophylaxe der akuten Graft-Versus-Host-Erkrankung: Beseitigung von reifen Spender-T-Zellen aus dem Transplantat.


Komplikationen

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Die Letalität der akuten Graft-Versus-Host-Erkrankung liegt bei etwa 30%.


Zusatzhinweise

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Zu der akuten Graft-Versus-Host-Erkrankung liegen derzeit keine weitere Zusatzhinweise vor.


Literaturquellen

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  1. (2005) Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC, Landthaler M - Dermatologie und Venerologie - Springer, Heidelberg, 5. Auflage
  2. (2002) Constantin E. Orfanos, Claus Garbe - Therapie der Hautkrankheiten - Springer Verlag, 2. Auflage
  3. (2008) Konrad Bork, Walter Burgdorf, Nikolaus Hoede - Mundschleimhaut- und Lippenkrankheiten: Klinik, Diagnostik und Therapie. Atlas und Handbuch - Schattauer Verlag, 3. Auflage
  4. (2008) Werner Böcker, Philipp U. Heitz - Pathologie - Elsevier, Urban & Fischer Verlag, 4. Auflage
  5. (2004) Peter Gutjahr - Krebs bei Kindern und Jugendlichen: Klinik und Praxis der pädiatrischen Onkologie - Deutscher Ärzteverlag, 5. Auflage.
  6. (2006) Alexander Meves - Intensivkurs Dermatologie - Elsevier, Urban & Fischer Verlag
  7. (2001) Wolfgang F. Caspary, U. Leuschner, S. Zeuzem - Therapie von Leber- und Gallekrankheiten - Springer Verlag, 2. Auflage

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