Definition

AIDS

AIDS (erworbenes Immundefektsyndrom) ist eine progrediente chronische Krankheit, die durch Infektion mit dem HI-Virus entsteht und mit einer fortschreitenden Immunschwäche einhergeht.

Ätiologie

AIDS

Ursächlich ist eine Infektion mit dem HI-Virus (Retrovirus)

• Infektion mit dem HI-Virus (Retrovirus) → Einbau des Virusgenoms in die menschliche DNA
• Zielzellen sind CD4-positive T-Lymphozyten und Zellen des Monozyten-Makrophagen-Systems

→ infolge progredienter, humoraler und zellulärer Immundefekt mit Abfall der CD4-positiven Zellen, u.g. klinischen Symptome, opportunistischen Infektionen und Malignomen

• parenterale, sexuelle sowie prä- und perinatale  Übertragung und Übertragung während des Stillens möglich
• Inkubationszeit 2-6 Wochen

2 Virusformen:

• HIV-1 (v.a. Nordamerika und Europa);
• HIV-2 (v.a. Westafrika und Indien, mit milderem Verlauf und seltener vertikaler Infektion);
• ausgeprägter genetischer Polymorphismus.

Epidemiologie

AIDS

• HIV ist inzwischen endemisch in Afrika
• Entwicklung zu Pandemie;
• zählt zu den 5 häufigsten Todesursachen weltweit.
• 33 Mio. Menschen zwischen 15-49 Jahren weltweit infiziert, 0.1% davon in Deutschland
• Die Inzidenz beträgt in Deutschland etwa 3:100.000/Jahr
• Erste Erkrankungsfälle in Deutschland 1981
• Prädisponierend sind Homosexualität und Drogenkonsum

Differentialdiagnosen

AIDS

Keine Differentialdiagnosen bekannt

Anamnese

AIDS

Bei bekannter HIV-Infektion mit AIDS Verdacht Abfrage der typischen Symptomatik opportunistischer Infektionen und Tumorbildungen -> s. Klinik

Diagnostik

AIDS

Zur diagnostischen Abklärung bei AIDS sind relevant:

Anamnese und körperliche Untersuchung: Medikamente, Drogen, Reiseanamnese, Lymphknoten, Tuberkulintest, neurologischer Status

Labordiagnostik:

• CMV, EBV, Hepatitis Serologie abklären → negativer Befund spricht für HIV

• HIV-Antigen-Antikörpertest innerhalb von 2-28 Wochen nach Infektion:

1. Suchtest (ELISA), bei positivem Ergebnis →
2. Bestätigungstest (Westernblot).

• HIV-PCR - Nachweis des Virushenoms schon 3-10d nach Infektion, negatives Ergebnis keine Ausschlusskriterieum; notwendig 5ml EDTA-Blut

CD4-Zellzahl: zeigt Ausmaß der Immunschwäche an

HIV-RNA Konzentration: = "Viruslast": Bedeutung für den Beginn einer ART. Außerdem prognostischer Marker für dynamischen Verlauf.

Klinik

AIDS

für die Palliativmedizin relevante Symptome:

1) AIDS-assoziiert

• rezidivierende/persistierende respiratorische Symptome
• neurologische Erkrankungen
• Kachexie, Anorexie, Fatigue
• Schmerzen (multifaktoriell bedingt)
• Angst, Depression
• Dermatitis
• Mykosen
• Tumoren

2) NW der ART

• Übelkeit
• persistierende Diarrhö
• HIV-assoziierte Lipodystrophiesyndrom

Therapie

AIDS

Bei der palliativen AIDS - Therapie sind folgende Maßnahmen von Bedeutung:

• psychologische Betreuung

• Schmerztherapie - je nach Stufe NSAIDs, schwache oder starke Opioide (einige Beispiele aufgelistet)

NSAIDs

• Pracetamol - 6 x 500 - 1000 mg /d; < 10 g!             
• Ibuprofen - 4-6 x 400 mg /d p.o. oder 3 x 800 mg /d retardiert
• Diclofenac - 4 x 50 mg /d p.o.

Schwache Opioide

• Tramadol - 4 x 50-100 mg /d p.o. oder 3 x 300 m /d retardiert
• Codein - bis zu 2 x 120 mg /d p.o., oft in Kombi mit NSAIDs
• Dihydrocodein - 20-60 mg /d

Starke Opioide

• Piritramid - 6 x 15-30 mg /d p.o. oder i.v.
• Buprenorphin - bis zu 4 x 0,4 mg /d p.o., 4 x 0,3 mg /d i.m., 0,2-0,8 mg sublingual, trandermal als Pflaster 0,8-1,6 mg /d
• Morphin - 60-120 mg /d p.o. oder rektal, 2 x 30-60 mg /d retardiert, Dosissteigerung möglich

Antidiarrhoika

• Loperamid – anfangs 1 x 4 mg, dann 2 x 2 mg/d bis eine Besserung erfolgt (max. 16 mg/d) – Therapie i.d.R. bis zu 5d
• Codeinphospaht – 4 x 60 mg/d
• Medizinalkohle – 3-4 x 2-4 Tbl.
• evtl. Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution bei starker oder persistierender Diarrhö
• Diät
• Nahrungssupplementation bei Kachexie, Anorexie wenn keine Besserung durch HAART:
• bei opportunistischen Infektionen - Antibiotika je nach Erreger

respiratorische Symptome:

• β₂-Mimetika - bei Bronchokonstriktion 2-5mal tgl. inhalieren: z.B. Fenoterol, Salbutamol oder Terbutalin

bei Candidosen: Antimykotika

• Nystatin – 4-6 x 1-5 mL Suspension (100.000 E/mL) 10d, auch lokal; u.U. Dauertherapie (auf Mundhygiene achten!)
• Fluconazol – 100-200 mg/d, auch als Dauertherapie

Andere Azol-Antimykotika systemisch vermeiden (Wechselwirkunen mit der ART!), lokale Anwendung oder Therapie unter engmaschiger Kontrolle möglich

bei anderen Mykosen, v.a. lebensbedrohlichen:

• Amphotericin B – 4-6 x 100 mg/d (= 1 mL Suspension)

bei Übelkeit/Erbrechen: Antiemetika 

• Metoclopramid - 3-4 x 10 mg/d p.o. (ca. 20-40 Tropfen 3-4mal tgl.)
• Domperidon – 3-4 x 10-20 mg/d p.o. (max. 80 mg/d)

Anxiolytika, z. B.

• Diazepam – 5-15 mg/d p.o.
• Clonazepam – 4-8 mg/d p.o.
• Oxazepam – 10-40 mg/d p.o.
• Bromazepam – 3-6 mg/d p.o.
• Lorazepam – 1,5-3 mg/d p.o.

Antidepressiva (tricyclische AD und Fluoxetin auf Grund WW mit ART vermeiden)

• Citalopram - anfangs 20 mg/d, dann 20-40 mg/d p.o.
• Duloxetin – 1 x 60 mg/d p.o.
• Venlafaxin – 2 x 37,5-75 mg/d p.o. oder 1 x 75-150 mg/d retardiert

Wirksamkeit der Medikamente mit Ausnahme von Venlafaxin gegen neuropathischen Schmerzen!

• Substitutionsplan bei Drogensüchtigen (Cave! Methadondosis langsam erhöhen wg WW mit ART)

• Therapie von Tumorerkrankungen – ohne wissenschaftlich erwiesenen Erfolg oder Verbesserung der Lebensqualität

Komplikationen

AIDS

Die AIDS Infektion führt zu folgenden Symptomen:

• Therapieresistenz der HIV-Infektion
• starke NW der ART (evtl Absetzen)
• Progredienz des Immundefekts → schwere opportunistische Infektionen, Enyephalopathien usw.
• Tod des AIDS-Patienten

Zusatzhinweise

AIDS

Nach durchschnittliche 12 - 13 Jahren ist bei 50% der Infizierten mit dem Ausbruch von AIDS zu rechnen.

Literaturquellen

AIDS

1. (2009) - Husebø S, Klaschik E  – Palliativmedizin
2. (2007) - Bausewein C  - Leitfaden Palliativmedizin- Palliative Care - Urban&Fischer Verlag
3. (2007) - Aulbert E - Lehrbuch der Palliativmedizin - Schattauer Verlag
4. (2005) - Bausewein C, Grüner K  - Arzneimitteltherapie in der Palliativmedizin - Urban&Fischer Verlag
5. (2008) - Kloke M, Reckinger K, Kloke O - Grundwissen Palliativmedizin: Begleitbuch zum Grundkurs Palliativmedizin - Deutscher Ärzteverlag
6. (2009) - Duale Reihe Innere Medizin - Thieme Verlag
7. (2009) - Herold G - Innere Medizin 2010 - Herold, Köln
8. (2009) AWMF-Leitlinie Antiretrovirale Therapie HIV-Infektion http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/055-001.htm>