AIDS

Synonyme: erworbenes Immundefektsyndrom (Chirurgie), AIDS - Manifestationen im Abdominalbereich

Definition

AIDS

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AIDS ist das erworbene Immundeffizienzsyndrom, das durch eine HIV-Infektion hervorgerufen wird. AIDS begünstigt Erkrankungen im Abdominalbereich, die chirurgisch behandelt werden müssen.


Ätiologie

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AIDS begünstigt opportunistische Infektionen und einige maligne Tumorerkrankungen. Die folgenden bedingen die meisten chirurgischen Eingriffe:

Erkrankungen, mit akutem Abdomen:

  • Cholezystitis
  • Appendizitis

Infektionen mit:

  • Zytomegalievirus (CMV) (am häufigsten)
  • Mykobakterien – Mycobacterium tuberculosis oder Mycobacterium avium-intracellulare
  • selten Candidosen

Malignen Erkrankungen:

  • Non-Hodgkin-Lymphome
  • Kaposi-Sarkom

Epidemiologie

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20% der HIV-Positiven benötigen eine chirurgische Behandlung im Rahmen

  • der Diagnostik, z.B. Biopsie,
  • chirurgischer Notfälle auf Grund von Tumoren oder Infektionen, meist im Endstadium von AIDS – z.B. interstinale Blutungen, Perforationen, Obstruktionen [1],
  • chirurgischer Notfälle ohne Bezug zu HIV/AIDS [1],
  • vom AIDS-related Complex - Manifestationen im GI-Trakt  und in der Lunge (seltener)

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei auftreten von sekundären Erkrankungen bei AIDS sind folgende Informationen von Bedeutung:

  • Fieber?
  • Art und Lokalisation von Schmerzen?
  • Zeitpunkt des Auftretens? Vor oder nach dem Essen?
  • Erstmaliges Auftreten oder länger bekannt?
  • Bluterbrechen? Teerstuhl?
  • Durchfälle?
  • Aufstossen, Flatulenz?
  • Ernährung?
  • Gelenkschmerzen?
  • Hauterscheinungen?
  • Atemnot?
  • Allergien?
  • Sonstige bekannte Erkrankungen?
  • Reisen?

Diagnostik

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Zur Diagnostik chirurgischer Erkrankungen bei AIDS eignen sich (je nach Befund):

  • Anamnese
  • Inspektion - Tumor, Hauteffloreszenzen
  • Auskultation
  • Palpation - Tumor tastbar, Schmerzmaximum
  • Labor: Blutbild, CRP ↑, γ - GT, Leberenzyme, alkalische Phosphatase, Lactat
  • BSG beschleunigt
  • Sonographie
  • Endoskopie
  • CT mit Kontrastmittel
  • CT/ MRT zur Tumorlokalisation, evtl. zur Metastasensuche
  • Serologie (ELISA; Western Blot)

Klinik

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Chirurgische Erkrankungen bei manifester AIDS - Erkrankung präsentieren sich wie folgt:

  • Erst recht spät zeigen sich unspezifische Darmsymptome
  • meist atypischer Verlauf der Infektionen im abdominellen Bereich – schwierig zu diagnostizieren
  • Symptome ähnlich der Colitis ulzerosa
  • zusätzlich zu den Symptomen, die für eine HIV-Infektion spezifische sind, auch
  • Bauchschmerzen
  • Tenesmen
  • Gewichtsverlust
  • Fieber

Zytomegalievirus (CMV) verursacht:

  • Enterocolitis
  • tiefe Darmulzerationen, die zu Blutungen oder Perforationen führen, meist multifokal
  • Vaskulitiden

CMV oder Mykobakterien verursachen:

  • Peritonitis (ohne Hohlorganperforationen)
  • Milzabszess
  • retroperitoneale Adenopathie (Raumforderung)
  • Gallenblaseninfektionen – Cholezystitis, Gallenblasenempyem oder Perforation

Non-Hodgkin-Lymphome

  • Obstruktioen und Blutungen in allen Darmabschnitten möglich, meist im terminalen Ileum,
  • Verdrängungserscheinungen,
  • Perforationen;
  • Notfall!

Kaposi-Sarkom (selten chrurgische Komplikationen):

  • Obstruktionen
  • rektale Ulzerationen
  • häufig sind Lymphknoten und Milz betroffen

Therapie

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Bei chirurgischen Erkrankungen im Rahmen von AIDS sind folgende therapeuthische Maßnahmen sinnvoll:

  • kleinstmöglicher Eingriff!
  • bei Elektiveingriffen bis zur Stabilisierung der opportunistischen Infektionen warten
  • Blutungen, Perforationen, Verdrängungserscheinung → Notfalleingriff

häufigste indizierte chrurgische Eingriffe:

  • Splenektomie
  • Cholezystektomie
  • Appendektomie
  • Darm- oder Kolonresektion
  • Kolostomie
  • Antiretrovirale Therapie:

HAART - 2 x NRTI + NNRTI oder 2 x NRTI + PI

NRTI (KI 1. Trimenon SS, Stillen; relative Nieren-, Leber- und Pankreaserkrankungen, Alkoholmissbrauch, Neuropathien)

  • Zidovudin – 500-600 mg/d
  • Tenofovir – 245 mg/d
  • Lamivudin – 300 mg/d
  • Emtricitabin – 200 mg/d

alternativ:

  • Abacavir – 600 mg/d

NNRTI

  • Nevirapin – 200-400 mg/d

PI

  • Lopinavir – 800 mg/d + Ritonavir - max. 100 mg/d
  • Darunavir – 1200 mg/d + Ritonavir - max. 100 mg/d
  • Tipranavir – 500 mg/d + Ritonavir - max. 100 mg/d

alternativ:

  • Indinavir – 1600 mg/d
  • Nelfinavir – 2500 mg/d
  • Saquinavir – 2000 mg/d + Ritonavir max. 100 mg/d
  • Amprenavir – 120 mg/d + Ritonavir max. 100 mg/d
  • Atazanavir – 300 mg/d + Ritonavir max. 100 mg/d

Reserve-Therapeutika: 

  • Tipranavir – 500 mg/d p.o.
  • Darunavir – 800-1200 mg/d p.o. + Ritonavir max. 100 mg/d p.o.

Zu vermeidende Kombinationen (höhere Toxizität oder fehlende Evidenz):

Lamivudin + Emtricitabin
Stavudin + Zidovudin, Didanosin oder Zalcitabin
Tenofovir + Didanosin oder Abacavir


Komplikationen

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postoperativ:

  • Nachblutungen
  • Infektionen, auch bei der Wundheilung
  • Anastomoseninsuffizienz
  • Sepsis wenn die Pathogene nicht komplett entfernt wurden

eine Infektion mit dem Zytomegalievirus kann bei fortgeschrittener Immunschwäche letal verlaufen!


Zusatzhinweise

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Prognose: Mortalität 1 Monat nach der chirurgischen Behandlung:

  • bei elektiven Eigriffen ca. 10 %
  • bei Notfalleingriffen ca. 50%

Durchschnittlich nach 12 - 13 Jahren ist bei 50% der Infizierten mit dem Ausbruch von AIDS zu rechnen

sonstige chirurgische Eingriffe im Rahmen von HIV/AIDS notwendig:

  • Gallenblaseninfektionen – Cholezystitis, Gallenblasenempyem oder Perforation
  • Anorektale Non-Hodgkin-Lymphome, Analkarzinome, Zytomegalie-Ileokolitis

AIDS-definierte Erkrankungen:

  • virale Erkrankungen (u.a. HSV-Pneumonie, -Bronchitis; HIV-Enzephalitis; CMV-Infektionen außerhalb der Leber, Milz oder Lymphknoten bei Kindern > 1 Monat; EBV-Pneumonie)
  • bakterielle Infektionen (z.B. disseminierte oder extrapulmonale Tbc)
  • Pilzinfektionen (z.B. Kandidiasis von Ösophagus, Trachea, Bronchien, Lunge, disseminierte oder extrapulmonale Kryptokokkose, extrapulmonale Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie)
  • parasitäre Infektionen (z.B. ZNS-Toxoplasmose bei Kindern > 1 Monat, Kryptosporidiose)
  • Tumoren (Kaposi-Sarkom und Lymphome)

Literaturquellen

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  1. (2009) AWMF-Leitlinie Antiretrovirale Therapie HIV-Infektion http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/055-001.htm>
  2. (2008) - Berchtold R.  – Chirurgie - Urban&FischerVerlag
  3. (2007) - Siewert R., Brauer R. B.  - Basiswissen Chirurgie - Springer Verlag
  4. (2007) - Henne-Bruns D., Dürig M., Kremer B., Bob A. – Duale Reihe Chirurgie  - Thieme Verlag
  5. (2008) - Hirner A., Weise K.  - Chirurgie: Schnitt für Schnitt - Georg Thieme Verlag
  6. (2004) - Offtermatt G. S., Staubach K. H., Udolph A., Sterk P.  - Intensivkurs Chirurgie - Urban&FischerVerlag
  7. (2005) - Bazlen U., Schmidt D.  – Chirurgie - Urban&FischerVerlag

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